Niedawno w mediach informowano o tragicznej w skutkach pomyłce lekowej w jednym z krakowskich szpitali. Jak wynika z informacji podanych przez „Fakt”, 73-letnia kobieta trafiła do placówki z powodu grypy. Tam miała otrzymać i zażyć leki innego pacjenta. Kiedy zorientowała się, że doszło do pomyłki, skontaktowała się ze swoimi synami, którzy przekazali z kolei informację szpitalowi. W relacji wskazywali jednak, że zdarzenia nie potraktowano wystarczająco poważnie, a kobieta ostatecznie zmarła. Śledztwo w sprawie prowadzi Prokuratura Rejonowa Kraków-Nowa Huta. W wyniku postępowania dyscyplinarnego zwolniono też pielęgniarkę, która miała się pomylić przy wydawaniu leków.
Czytaj komentarz praktyczny w LEX: Paszkowska Małgorzata, Odpowiedzialność zawodowa osób wykonujących niektóre zawody medyczne>
Skutki często nieodwracalne
Jolanta Budzowska, radca prawny specjalizująca się w sprawach o błędy medyczne, autorka bloga pomylkalekarza.pl, wyjaśnia, że można mówić o różnych typach pomyłek lekowych. Najrzadziej obecnie zdarzają się te związane z wydawaniem leków w aptekach, bo wyeliminowały je systemy informatyczne. Wciąż zdarzają się błędy związane z nieprawidłowym zleceniem leków, np. w zakresie dawki. Są to nierzadko pomyłki czysto matematyczne. Pacjentowi mogą też zostać przepisane leki, na które jest uczulony – na przykład z powodu niedostatecznej komunikacji podczas wywiadu (pacjent może posługiwać się nazwą handlową leku, a nie substancji czynnej).
Czytaj komentarz w LEX: Przegląd spraw sądowych w kontekście najczęściej spotykanych błędów medycznych >
Jednym z częstszych przypadków w praktyce są jednak błędy w wydaniu leku przez pielęgniarkę lub położną, wynikające albo z podania nieprawidłowego produktu leczniczego, albo pomylenia pacjentów bądź drogi podania. - Miałam do czynienia na przykład z taką sytuacją, że pielęgniarka weszła na salę i zapytała: czy pani Kasia? Pacjentka potwierdziła i dostała lek. A niestety obok też była pani Kasia, która w tym momencie spała, i to dla niej był przeznaczony lek. To jest ewidentnie wynik nieprzestrzegania standardów podawania leków – mówi mec. Budzowska.
Jak wyjaśnia, w praktyce widać również problemy związane z brakiem komunikacji między personelem. – Prowadziłam sprawę, w której dziecku (dzisiaj to dorosły mężczyzna) po operacji kroplówkę żywieniową podano do rdzenia kręgowego zamiast dożylnie. Doprowadziło to do mechanicznego i chemicznego uszkodzenia rdzenia kręgowego, przez co jest dziś sparaliżowany od pasa w dół. Skąd taki błąd? Okazało się, że drogi wejścia, jeżeli chodzi o sposób podania leków, były niedostatecznie opisane, a personel transportujący pacjenta z sali operacyjnej do sali intensywnego nadzoru pooperacyjnego nie przekazał precyzyjnie informacji o tym, jakie wejścia do czego służą – przytacza mec. Budzowska. Tego typu sytuacji jest dużo więcej.
Zobacz szkolenie w LEX: Tombarkiewicz Marek, Zdarzenia niepożądane w placówce medycznej - zadania kadry zarządzającej oraz personelu>
Problem ogromny, ale konkretnych danych brak
O kwestii bezpiecznego zarządzania produktami leczniczymi w szpitalach dyskutowano podczas ostatniego posiedzenia parlamentarnego Zespołu ds. zawodów medycznych i terapeutycznych. Dr n. ekonom. Anna Gawrońska, adiunkt w Zakładzie Innowacji w Ochronie Zdrowia w Szkole Głównej Handlowej w Warszawie, działająca w ramach Koalicji na Rzecz Bezpieczeństwa Szpitali, wskazała, że od 20 lat próbuje zainteresować różne instytucje błędami związanymi z niewłaściwym podaniem produktów leczniczych, przede wszystkim na terenie placówek medycznych. – Dowiadujemy się o tym problemie głównie w sytuacjach, gdy pomyłka związana z niewłaściwym podaniem leku skutkuje śmiercią pacjenta i najczęściej z mediów. I to też w wybranych sytuacjach, gdy rodzina pacjenta ma świadomość tego, że do takiego błędu doszło. W Polsce mamy z tymi błędami gigantyczny problem, ponieważ nikt ich nie mierzy. Nie znamy skali problemu, natomiast badania, które były przeprowadzone w latach 90. ubiegłego wieku wykazały, że nawet 20 proc. błędów, do których dochodzi na terenie szpitali, to właśnie błędy związane z niewłaściwym podaniem leku – wskazywała ekspertka.
Dr Gawrońska podkreśliła, że pomyłka lekowa to konsekwencje (nierzadko tragiczne) dla pacjenta, ale również dla personelu medycznego, który dźwiga odpowiedzialność za doprowadzenie do błędu. To także istotne koszty ekonomiczne, związane np. z wydłużoną hospitalizacją pacjenta, której można byłoby uniknąć, oraz z koniecznością wypłaty zadośćuczynień czy odszkodowań. Jak wynika z danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), koszty te szacuje się średnio na 41,4 mld euro rocznie, i to bez wliczania do tego zakresu utraconych zarobków i produktywności personelu medycznego. Przeciętny szpital w Polsce zarządza natomiast średnio 130 tys. produktami leczniczymi. Leki, zaraz po wynagrodzeniach, to drugi najbardziej kosztochłonny element budżetów placówek medycznych.
Czytaj także w LEX: Ogólna metodyka śledcza w sprawach o błędy medyczne>
Czytaj również: We wskaźnikach jakości powinniśmy uwzględnić bezpieczeństwo lekowe pacjentów
Pacjent szpitala musi dobrze szukać, by zgłosić zdarzenie niepożądane
Cena promocyjna: 179.1 zł
Cena regularna: 199 zł
Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: 143.27 zł
Tabletka do tabletki (zbyt) podobna
A jakie są przyczyny pomyłek lekowych? To oczywiście przede wszystkim czynnik ludzki, stres, przemęczenie, niewystarczająca liczba personelu medycznego na oddziale. Jedna z przyczyn jest jednak zaskakująco banalna, a w praktyce przysparza sporo problemów. Chodzi o zbyt podobne do siebie opakowania leków. W mediach społecznościowych działa popularny profil „Siostra Bożenna”, na którym publikowane są przykłady codziennych absurdów w pracy pielęgniarki. W jednym z postów zamieszczono zdjęcie, na którym obok siebie znajdują się dwa opakowania różnych leków: pregabaliny (lek przeciwpadaczkowy) i paracetamolu (lek przeciwbólowy). Zdjęcie podpisano: „Znajdź 5 różnic…”, co faktycznie nie jest proste. Pudełka, w których znajdują się leki, są identycznej wielkości, pochodzą od tego samego producenta, szata graficzna i kolorystyka jest dokładnie taka sama. Można oczywiście argumentować, że skoro nazwy są inne, to personel czy farmaceuta nie ma prawa się pomylić. Łatwo sobie jednak wyobrazić, że pośpiech i przemęczenie w szpitalu może przyczynić się do błędu.
Czytaj w LEX: Gałęska-Śliwka Anita, Nieprawidłowa diagnoza − aspekty medyczno-prawne>
Podczas posiedzenia zespołu mówił o tym także dr n. farm. Piotr Merks, przewodniczący Związku Zawodowego Pracowników Farmacji. Jak wskazywał, o podobieństwie opakowań i związanych z tym ryzyku pisał już w 2013 r., od tego czasu jednak nie nastąpiły żadne widoczne zmiany. Zaznaczał też, że sam miał okazję doświadczyć problemów związanych z farmakologią, gdy był hospitalizowany – z tą różnicą, że jako farmaceuta dostrzegał rzeczy, których przeciętny pacjent nie ma możliwości wychwycić.
Szczególnie niebezpieczne są przypadki, w których nawet niewielka dawka leku podanego omyłkowo może spowodować śmierć pacjenta. Przykładami takich substancji są choćby leki przeciwnowotworowe czy immunosupresyjne. Pomyłki lekowe wiążą się też jednak z mniej drastycznymi, choć nadal groźnymi i uciążliwymi działaniami niepożądanymi, takimi jak: zmiany w prawidłowej liczbie krwinek, objawy ze strony układu pokarmowego, reakcje alergiczne czy nadwrażliwość na daną substancję leczniczą. – Nie chodzi o to, by kogokolwiek winić, ale jako farmaceuci pracujący w aptekach szpitalnych czy ogólnodostępnych nie mamy pola manewru. Dostajemy leki w takich, a nie innych opakowaniach, które wymyślają jakieś działy marketingów, nie uwzględniając pewnych kwestii praktycznych, które niestety zostały tutaj kompletnie pominięte. A nauka ma na to rozwiązanie i można byłoby to zrobić zupełnie inaczej – wskazywał dr Merks.
Czytaj także w LEX: Incydenty medyczne - stwierdzanie, zgłaszanie i odpowiedzialność>
Potwierdzała to dr n. med. i n. o zdr. Magdalena Ryznar-Zaręba, pielęgniarka oddziałowa w Centrum Hematologiczno-Transplantacyjnym we Wrocławiu. Podkreśliła, że łudząco podobne są nazwy leków, opakowania, kształty i kolory tabletek. Już mała czcionka na opakowaniu w połączeniu z presją czasu i zmęczeniem może doprowadzić do pomyłki. – Za zasadne uważam starania, by wpływać na politykę firm farmaceutycznych, wskazując im problemy występujące podczas zarządzania produktami leczniczymi w szpitalach – podkreśliła.
Papierologia wiecznie żywa
Dr Gawrońska zaznaczyła też, że z jej obserwacji wynika, że, choć sporo mówi się o rozwiązaniach bazujących na sztucznej inteligencji i nowych technologiach, w szpitalach personel medyczny wciąż mierzy się z biurokracją i papierologią. Tymczasem systemy cyfrowe, które zastąpiłyby ręczne wprowadzanie danych do systemów, mogłyby pomóc w uniknięciu wielu potencjalnych błędów.
Dr Ryznar-Zaręba zaznaczyła, że papierologia w przypadku pielęgniarek wciąż zabiera nawet 80 proc. czasu pracy. – Mimo że teoretycznie mamy dostęp do nowoczesnych technologii, elektronicznej dokumentacji, to samo muszę powielać papierowo, wypełnić skserować, wydrukować, katalogować w różnych miejscach – wymieniała.
Dlatego Koalicja na Rzecz Szpitali w dokumencie "Rekomendacje grupy roboczej ds. zarządzania przepływem produktów medycznych w szpitalach" postuluje m.in. rozwiązania oparte na tzw. zamkniętej pętli zarządzania (ang. Closed Loop Medication Management – CLMM) i cyfryzacji. Pozwoli to na skuteczniejsze uniknięcie takich pomyłek, jak np. błędna identyfikacja pacjentów.
Czytaj komentarz praktyczny w LEX: Gabriel-Węglowski Michał, Powołanie biegłych w sprawach o błędy medyczne>
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
