"§ 1a. Ilekroć w przepisach rozporządzenia jest mowa o państwowym inspektorze sanitarnym, należy przez to rozumieć państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej.";
"3. Prowadzenie, przechowywanie i udostępnianie kart badań w związku z chorobą zawodową określają przepisy wydane na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159).";
"2) wzór skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez lekarza lub lekarza dentystę, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;
3) wzór skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez państwowego inspektora sanitarnego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;";
"2. Rejestr chorób zawodowych i rejestr skutków tych chorób, prowadzone przez państwowych inspektorów sanitarnych, zawierają dane o pracownikach lub byłych pracownikach zatrudnionych przez pracodawców prowadzących działalność na obszarze objętym zakresem ich działania.
3. Rejestr chorób zawodowych i rejestr skutków tych chorób, prowadzone przez Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi, zawierają dane o pracownikach lub byłych pracownikach, u których stwierdzono chorobę zawodową.";
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113, poz. 717, z 1999 r. Nr 99, poz. 1152, z 2000 r. Nr 19, poz. 239, Nr 43, poz. 489, Nr 107, poz. 1127 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 28, poz. 301, Nr 52, poz. 538, Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123, poz. 1354, Nr 128, poz. 1405 i Nr 154, poz. 1805, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166, poz. 1608 i Nr 213, poz. 2081, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz. 1252 i Nr 240, poz. 2407, z 2005 r. Nr 10, poz. 71, Nr 68, poz. 610, Nr 86, poz. 732 i Nr 167, poz. 1398, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 133, poz. 935, Nr 217, poz. 1587 i Nr 221, poz. 1615, z 2007 r. Nr 64, poz. 426, Nr 89, poz. 589, Nr 176, poz. 1239, Nr 181, poz. 1288 i Nr 225, poz. 1672, z 2008 r. Nr 93, poz. 586, Nr 116, poz. 740, Nr 223, poz. 1460 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 56, poz. 458, Nr 58, poz. 485, Nr 98, poz. 817, Nr 99, poz. 825, Nr 115, poz. 958, Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1704, z 2010 r. Nr 105, poz. 655, Nr 135, poz. 912, Nr 182, poz. 1228, Nr 224, poz. 1459, Nr 249, poz. 1655 i Nr 254, poz. 1700 oraz z 2011 r. Nr 36, poz. 181, Nr 63, poz. 322, Nr 80, poz. 432, Nr 144, poz. 855, Nr 149, poz. 887 i Nr 232, poz. 1378.
....................................................................................
....................................................................................
(pieczęć, nazwa i adres podmiotu zgłaszającego podejrzenie
choroby zawodowej)*)
|
1) Państwowy Powiatowy/Graniczny/Wojewódzki Inspektor Sanitarny, |
|
|
Państwowy Inspektor Sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), |
|
|
Komendant/Inspektor Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej**) |
|
| w ............................................ | |
| 2) Okręgowy Inspektor Pracy w ...................................... |
Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej
1. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania ........................................................................................................................................
4. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada .....................................................................................................
5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny ***)
Inna forma wykonywania pracy ......................................................................................................................
6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
7. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe będące
powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
8. Stanowisko i rodzaj pracy ...............................................................................................................................
9. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie ........................................................................
..........................................................................................................................................................................
10. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych,
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy
..........................................................................................................................................................................
11. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
12. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
13. Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Data ......................................................................................................
(imię i nazwisko osoby zgłaszającej
podejrzenie choroby zawodowej)
*) W przypadku pracownika lub byłego pracownika należy podać imię i nazwisko.
**) Podkreślić nazwę właściwego inspektora sanitarnego, któremu zgłasza się podejrzenie choroby
zawodowej.
***) Niepotrzebne skreślić.
)
.......................................................
(pieczęć podmiotu wykonującego
działalność leczniczą)
Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej
do .....................................................................................................................................
(nazwa i adres jednostki orzeczniczej)
W związku z podejrzeniem choroby zawodowej proszę o przeprowadzenie badań i wydanie orzeczenia
o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania u osoby:
1. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania ........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
4. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada .....................................................................................................
5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny*)
Inna forma wykonywania pracy ......................................................................................................................
6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
7. Wywiad zawodowy**)
|
Okresy zatrudnienia od – do |
Stanowisko pracy | Pracodawca |
Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe/uciążliwe) |
8. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy podejrzenie .......................................................................
..........................................................................................................................................................................
9. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych,
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy
..........................................................................................................................................................................
10. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
11. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
12. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej
będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
13. Stanowisko pracy, wydział, oddział ................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
14. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności) ....................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Data .............................................................................................
(podpis i pieczęć lekarza lub lekarza dentysty)
Załączniki:
1. Dokumentacja badań profilaktycznych*)
2. Wyniki badań dodatkowych*)
3. Wyniki konsultacji specjalistycznych*)
4. Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej*)
____________
*) Niepotrzebne skreślić.
**) W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od
osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.
)
...............................................................
(pieczęć państwowego inspektora sanitarnego)*)
Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej
do ...................................................................................................................................
(nazwa i adres jednostki orzeczniczej)
W związku z podejrzeniem choroby zawodowej proszę o przeprowadzenie badań i wydanie orzeczenia
o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania u osoby:
1. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania ........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
4. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada .....................................................................................................
5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny**)
Inna forma wykonywania pracy ......................................................................................................................
6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
7. Wywiad zawodowy***)
|
Okresy zatrudnienia od – do |
Stanowisko pracy |
Pracodawca |
Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe/uciążliwe) |
Dane o narażeniu (wyniki pomiarów) |
8. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy podejrzenie .......................................................................
..........................................................................................................................................................................
9. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych,
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy
..........................................................................................................................................................................
10. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
11. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
12. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej
będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
13. Stanowisko pracy, wydział, oddział ................................................................................................................
14. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności) ....................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Data ..................................................................................................................
(podpis i pieczęć państwowego inspektora sanitarnego)*)
Załącznik:
Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej
*) Przez państwowego inspektora sanitarnego należy rozumieć państwowego powiatowego inspektora
sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora
sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie
art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212,
poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo
inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej.
**) Niepotrzebne skreślić.
***) W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od
osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.
)
...............................................................................
...............................................................................
(pieczęć, nazwa i adres podmiotu sporządzającego kartę)
Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej
Postępowanie przeprowadzone w dniu ................................... r. w związku ze zgłoszeniem podejrzenia
choroby zawodowej u osoby:
1. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................
3. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada .....................................................................................................
4. Adres zamieszkania ........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny*)
Inna forma wykonywania pracy ......................................................................................................................
6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
7. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy postępowanie ...................................................................
..........................................................................................................................................................................
Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych,
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy
..........................................................................................................................................................................
8. Kto zgłosił podejrzenie choroby zawodowej ..................................................................................................
9. Wywiad zawodowy**)
|
Okresy zatrudnienia od – do |
Stanowisko pracy |
Pracodawca |
Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe/uciążliwe) |
Dane o narażeniu (wyniki pomiarów) |
10. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej
będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
11. Stanowisko pracy, wydział, oddział ................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
12. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności) ....................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
13. Czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
Nazwa czynnika (czynników) .........................................................................................................................
Wyniki badań oraz pomiarów stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia występujących
w środowisku pracy w okresie zatrudnienia pracownika (z datą pomiarów lub najczęściej
stwierdzane; jeżeli podejrzenie dotyczy choroby wywołanej czynnikami biologicznymi, uczulającymi
lub rakotwórczymi, należy podać dane, o których mowa w przepisach w sprawie chorób
zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. –
Kodeks pracy)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
14. Sposób wykonywania pracy***)
a) rodzaj, zakres i stopień obciążenia czynnościami, które mogły powodować nadmierne obciążenie
(uwzględnić odpowiednio: układ ruchu, obwodowy układ nerwowy (pnie nerwów), narząd głosu;
podać w formie opisu) ...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
b) chronometraż czynności powodujących nadmierne obciążenie określonego układu lub narządu
organizmu ludzkiego .................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
c) pozycja ciała podczas wykonywania czynności, o których mowa w lit. a i b .................................
....................................................................................................................................................................
d) czy stanowisko pracy było dostosowane pod względem ergonomicznym do wykonywania
czynności, o których mowa w lit. a i b? .....................................................................................................
e) organizacja pracy (np. zmianowość, przerwy w pracy) .............................................................................
....................................................................................................................................................................
15. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
16. Opis środków profilaktycznych podejmowanych przez pracodawcę w związku z narażeniem
zawodowym ....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
17. Czy u pracodawcy były przeprowadzane kontrole warunków pracy?
..........................................................................................................................................................................
a) kto przeprowadzał (państwowy inspektor pracy, państwowy powiatowy/graniczny/wojewódzki
inspektor sanitarny, państwowy inspektor sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych
na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U.
z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendant/inspektor wojskowego ośrodka
medycyny prewencyjnej)*)?
b) kiedy? .........................................................................................................................................................
c) charakterystyka wydanych decyzji ............................................................................................................
18. Czy pracownik miał wykonywane badania profilaktyczne w okresie zatrudnienia w narażeniu?
..........................................................................................................................................................................
a) kto wykonywał badania (nazwa i adres podmiotu przeprowadzającego badania)?
..........................................................................................................................................................................
b) czy były orzekane przeciwwskazania do wykonywania pracy?
..........................................................................................................................................................................
c) czy pracownik korzystał z urlopów dla poratowania zdrowia (kiedy, ile razy)?
..........................................................................................................................................................................
19. Czy pracownik wykonywał pracę w narażeniu na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby
zawodowej, w innym miejscu zatrudnienia lub wykonywania pracy niż podane w pkt 10?
Jeżeli tak, jakie to były miejsca pracy (powtórzyć charakterystykę pkt 10-18 na odrębnym
formularzu).
..............................................
(czytelny podpis osoby (osób)
przeprowadzającej (-ych) postępowanie)
_________________
*) Niepotrzebne skreślić.
**) W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od
osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.
***) Wypełnić w przypadku, gdy podejrzenie dotyczy choroby wywołanej sposobem wykonywania pracy.
)
.......................................................
(pieczęć jednostki orzeczniczej)
Orzeczenie lekarskie nr ...
o rozpoznaniu choroby zawodowej
Imię i nazwisko ....................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................................
Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ..........................................................................................................
Adres zamieszkania .............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące
przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa, adres, numer identyfikacyjny
REGON) ...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Stanowisko i rodzaj pracy ....................................................................................................................................
Czynniki narażenia zawodowego stanowiące przyczynę choroby zawodowej ...................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Okres narażenia zawodowego ..............................................................................................................................
Pełna nazwa rozpoznanej choroby zawodowej ....................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
wymienionej w poz. ..................... wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie
chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca
1974 r. – Kodeks pracy.
Uzasadnienie
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Data ..........................................................................................
(podpis i pieczęć lekarza)
Pouczenie:
1. Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złożenia wniosku o przeprowadzenie ponownego badania
do jednostki orzeczniczej II stopnia, którą jest instytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek
o przeprowadzenie ponownego badania składa się w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia
lekarskiego za pośrednictwem jednostki orzeczniczej, w której orzeczenie lekarskie wydano.
2. Orzeczenie lekarskie wydane w wyniku ponownego badania przez instytut badawczy w dziedzinie
medycyny pracy jest ostateczne.
Otrzymują:
1) odpowiednio państwowy powiatowy inspektor sanitarny, państwowy graniczny inspektor sanitarny,
państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, państwowy inspektor sanitarny, o którym mowa
w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej
Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendant
wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektor wojskowego ośrodka medycyny
prewencyjnej;
2) pracownik lub były pracownik;
3) lekarz kierujący na badania;
4) jednostka orzecznicza I stopnia, w przypadku gdy orzeczenie lekarskie zostało wydane przez lekarza
zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia
)
...................................................
(pieczęć jednostki orzeczniczej)
Orzeczenie lekarskie nr ...
o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej
Imię i nazwisko ....................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................................
Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ..........................................................................................................
Adres zamieszkania ..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące
przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa, adres, numer identyfikacyjny
REGON) ...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Stanowisko i rodzaj pracy ....................................................................................................................................
Czynniki narażenia zawodowego .........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Okres narażenia zawodowego ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Pełna nazwa choroby zawodowej, w kierunku której prowadzono postępowanie ..............................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
wymienionej w poz. ....................... wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie
chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca
1974 r. – Kodeks pracy.
Uzasadnienie braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Data .............................................................................
(podpis i pieczęć lekarza)
Policzenie:
1) Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złożenia wniosku o przeprowadzenie ponownego badania
do jednostki orzeczniczej II stopnia, którą jest instytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek
o przeprowadzenie ponownego badania składa się w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia
lekarskiego za pośrednictwem jednostki orzeczniczej, w której orzeczenie lekarskie wydano.
2) Orzeczenie lekarskie wydane w wyniku ponownego badania przez instytut badawczy w dziedzinie
medycyny pracy jest ostateczne.
Otrzymują:
1) odpowiednio państwowy powiatowy inspektor sanitarny, państwowy graniczny inspektor sanitarny,
państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, państwowy inspektor sanitarny, o którym mowa
w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej
Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendant
wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektor wojskowego ośrodka medycyny
prewencyjnej;
2) pracownik lub były pracownik;
3) lekarz kierujący na badania;
4) jednostka orzecznicza I stopnia, w przypadku gdy orzeczenie lekarskie zostało wydane przez lekarza
zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia.
)
......................................................................................................
(nazwa państwowego inspektora sanitarnego wydającego decyzję)*)
w ...............................................
................................., dnia ............
(miejscowość)
DECYZJA Nr ...
o stwierdzeniu choroby zawodowej
Na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r.
o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460)
po rozpatrzeniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej
u
Pana/Pani ............................................................................................................................................................
stwierdzam chorobę zawodową
(pełna nazwa choroby zawodowej) ................................................................................ wymienioną
w poz. ............ wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych,
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy.
UZASADNIENIE
Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr .................. o rozpoznaniu choroby zawodowej, wystawionego
przez (nazwa jednostki orzeczniczej) ...................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................,
otrzymanego w dniu ............................................................., oraz oceny narażenia zawodowego dotyczących
(imię i nazwisko) ..................................................................................................................................................
urodzonego (-ej) (miejsce i data urodzenia) ........................................................................................................,
zamieszkałego (-ej) w .........................................................................................................................................,
numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ...........................................................................................................
zatrudnionego (-ej) (nazwa i adres pracodawcy zatrudniającego pracownika w warunkach, które uznano za
przyczynę choroby zawodowej) ...........................................................................................................................
w charakterze (stanowisko i rodzaj pracy) ...........................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
.......................................................
(podpis i pieczęć okrągła państwowego
inspektora sanitarnego)*)
Pouczenie:
Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego powiatowego albo państwowego granicznego
inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego.
Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego przysługuje
odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego.
Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa
w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej
Inspekcji Sanitarnej, przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa w tych
przepisach.
Od decyzji wydanej w I instancji przez komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo
inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora
Sanitarnego Wojska Polskiego.
Odwołanie składa się odpowiednio za pośrednictwem państwowego powiatowego inspektora sanitarnego,
państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego,
państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2
ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodka
medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, który wydał
decyzję, w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.
Otrzymują:
1) pracownik lub były pracownik;
2) pracodawca lub pracodawcy zatrudniający pracownika w warunkach, które mogły spowodować
skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby
zawodowej;
3) jednostka orzecznicza zatrudniająca lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie;
4) właściwy okręgowy inspektor pracy.
*) Przez państwowego inspektora sanitarnego należy rozumieć państwowego powiatowego inspektora
sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora
sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie
art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta
wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny
prewencyjnej.
)
.................................................................................................
(nazwa państwowego inspektora sanitarnego wydającego decyzję)*)
w ...................................................
............................, dnia ........
(miejscowość)
DECYZJA Nr ...
o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej
Na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r.
o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460) po
rozpatrzeniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej
u
Pana/Pani ............................................................................................................................................................
nie stwierdzam choroby zawodowej
(pełna nazwa choroby, w stosunku do której prowadzono postępowanie) ..........................................................
...............................................................................................................................................................................
wymienionej w poz. ............ wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób
zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.
– Kodeks pracy.
UZASADNIENIE
Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr ......................... o braku podstaw do rozpoznania choroby
zawodowej, wystawionego przez (nazwa jednostki orzeczniczej) ......................................................................
...............................................................................................................................................................................
................................, otrzymanego w dniu ......................................., oraz oceny narażenia zawodowego
dotyczących (imię i nazwisko) .............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
urodzonego (-ej) (miejsce i data urodzenia) ........................................................................................................,
zamieszkałego (-ej) w .........................................................................................................................................,
numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ...........................................................................................................
zatrudnionego (-ej) (nazwa i adres pracodawcy) .................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
w charakterze (stanowisko i rodzaj pracy) ...........................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
.................................................................
(podpis i pieczęć okrągła państwowego
inspektora sanitarnego)*)
Pouczenie:
Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego powiatowego albo państwowego granicznego
inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego.
Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego przysługuje
odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego.
Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa
w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej
Inspekcji Sanitarnej, przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa w tych
przepisach.
Od decyzji wydanej w I instancji przez komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo
inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora
Sanitarnego Wojska Polskiego.
Odwołanie składa się odpowiednio za pośrednictwem państwowego powiatowego inspektora sanitarnego,
państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego,
państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2
ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodka
medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, który wydał
decyzję, w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.
Otrzymują:
1) pracownik lub były pracownik;
2) pracodawca lub pracodawcy zatrudniający pracownika w warunkach, które mogły spowodować
skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby
zawodowej;
3) jednostka orzecznicza zatrudniająca lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie;
4) właściwy okręgowy inspektor pracy.
*) Przez państwowego inspektora sanitarnego należy rozumieć państwowego powiatowego inspektora
sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora
sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie
art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego
ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej.
)
KARTA STWIERDZENIA CHOROBY ZAWODOWEJ
OBJAŚNIENIA
do wypełniania karty stwierdzenia choroby zawodowej
Uwagi ogólne:
1. Formularz karty stwierdzenia choroby zawodowej należy wypełnić pismem komputerowym.
2. W polu oznaczonym "Nazwa i adres nadawcy:" należy wpisać odpowiednio: państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, Głównego Inspektora Sanitarnego, Głównego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, albo Głównego Inspektora Sanitarnego Wojska Polskiego.
3. W polu oznaczonym "Adresat(-ci):" należy wpisać Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera, ul. św.Teresy 8, 91-348 Łódź. Natomiast w przypadku gdy kartę przesyła organ wydający decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej w postępowaniu odwoławczym należy wpisać także organ wydający tę decyzję w I instancji.
4. Wypełnione druki powinny być przesyłane w dwóch kopertach - wewnętrznej zaklejonej z dopiskiem "zastrzeżone" oraz zewnętrznej odpowiednio zaadresowanej.
5. W polu oznaczonym "Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:" należy wpisać dziewięciocyfrowy identyfikator REGON pracodawcy. W przypadku gdy chorobę stwierdzono u rolnika indywidualnego, należy w tym polu wpisać "rolnik indywidualny".
6. W polu oznaczonym "Nr decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:" należy wpisać kolejny numer wydanej decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym.
Uwagi szczegółowe:
pkt 2 Wpisać kod - M (mężczyzna) lub K (kobieta).
pkt 6 Wpisać pełną nazwę pracodawcy (nie stosować skrótów), w którego zakładzie stwierdzono chorobę zawodową.
pkt 7 Wpisać czterocyfrowy symbol klasyfikacji działalności według Polskiej Klasyfikacji Działalności, nadany pracodawcy przez właściwy urząd statystyczny.
pkt 7a Właściwą odpowiedź należy zaznaczyć znakiem X; przez osoby zatrudnione rozumie się osoby wykonujące pracę na podstawie umowy o pracę, powołania, mianowania lub wyboru; pozostałe osoby to pracodawcy i pracujący na własny rachunek - właściciele i współwłaściciele, osoby wykonujące pracę nakładczą, agenci, członkowie spółek produkcji rolniczej, duchowni (definicja według GUS).
pkt 9 Wpisać zawód i stanowisko pracy chorego, na którym występujące czynniki szkodliwe wywołały stwierdzoną chorobę zawodową, lub podać rodzaj pracy i sposób jej wykonywania, jeżeli były one powodem powstania choroby zawodowej.
pkt 10-10b W przypadku kilku czynników należy podać nazwę głównego wraz z okresami narażenia, np. tlenek węgla, 1 dzień (1992 r.), lub pył węgla kamiennego o zawartości SiO2 - 5%, okresy narażenia: 1968-1976, 1980-1991; pozostałe czynniki, które wywołały chorobę zawodową, należy tylko wymienić; nazwy czynnika(-ów) należy podać zgodnie z obowiązującym nazewnictwem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 228 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.); nie używać ogólnikowych określeń typu "farby", "rozpuszczalniki", "pyły" itp.
pkt 11 i 12 Ocenę warunków pracy przeprowadza się po zgłoszeniu podejrzenia choroby zawodowej; wpisać zawód i miejsce pracy osoby, która przeprowadzała ocenę warunków pracy w zakładzie, np. instruktor higieny PSSE, lekarz medycyny pracy, mgr inż. WSSE itp., oraz datę przeprowadzenia tej oceny; w przypadku nieprzeprowadzenia oceny należy wpisać "oceny warunków pracy nie przeprowadzono".
pkt 13 Wpisać pełną nazwę stwierdzonej choroby zawodowej, uwzględniając jej postać lub stopień zaawansowania; nie używać ogólnikowych określeń typu "choroba skóry", "choroba narządu głosu", "choroba nowotworowa" itp.; wpisać numer choroby według obowiązującego wykazu chorób zawodowych.
ZAWIADOMIENIE O SKUTKACH CHOROBY ZAWODOWEJ
OBJAŚNIENIA
do wypełniania zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej
Uwagi ogólne:
1. Zawiadomienie wypełnia pracodawca zatrudniający pracownika, u którego stwierdzono chorobę zawodową po jego przystąpieniu do pracy lub po przyznaniu renty z tytułu niezdolności do pracy.
2. Formularz zawiadomienia należy wypełnić pismem komputerowym.
3. W polu oznaczonym "Adresaci:" należy wpisać Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi, ul. św. Teresy 8, 91-348 Łódź, oraz nazwę i adres odpowiednio: państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, który wydał decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej w I instancji.
4. Pracodawca nie wypełnia prawego marginesu zawiadomienia; jest to miejsce na kod i w związku z tym nie należy dokonywać na marginesie żadnych zapisów.
5. W polu oznaczonym "Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:" należy wpisać dziewięciocyfrowy numer identyfikacyjny REGON pracodawcy.
6. W polu oznaczonym "Nr decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej" należy wpisać kolejny numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym.
7. W polu oznaczonym "Województwo:" należy wpisać nazwę województwa, na którego terenie powstała choroba zawodowa.
8. W polu oznaczonym "Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:" należy wpisać datę wydania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej.
Uwagi szczegółowe:
pkt 2 Wpisać kod - M (mężczyzna) lub K (kobieta).
pkt 5 Wpisać pełne rozpoznanie choroby zawodowej zgodnie z brzmieniem podanym w decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej.
pkt 8 Wpisać procent uszczerbku na zdrowiu orzeczony przez lekarza orzecznika ZUS.
W ciągu pierwszych 5 miesięcy obowiązywania mechanizmu konsultacji społecznych projektów ustaw udział w nich wzięły 24 323 osoby. Najpopularniejszym projektem w konsultacjach była nowelizacja ustawy o broni i amunicji. W jego konsultacjach głos zabrało 8298 osób. Podczas pierwszych 14 miesięcy X kadencji Sejmu RP (2023–2024) jedynie 17 proc. uchwalonych ustaw zainicjowali posłowie. Aż 4 uchwalone ustawy miały źródła w projektach obywatelskich w ciągu 14 miesięcy Sejmu X kadencji – to najważniejsze skutki reformy Regulaminu Sejmu z 26 lipca 2024 r.
Grażyna J. Leśniak 24.04.2025
Senat bez poprawek przyjął w środę ustawę, która obniża składkę zdrowotną dla przedsiębiorców. Zmiana, która wejdzie w życie 1 stycznia 2026 roku, ma kosztować budżet państwa 4,6 mld zł. Według szacunków Ministerstwo Finansów na reformie ma skorzystać około 2,5 mln przedsiębiorców. Teraz ustawa trafi do prezydenta Andrzaja Dudy.
Grażyna J. Leśniak 23.04.2025
Rada Ministrów przyjęła we wtorek, 22 kwietnia, projekt ustawy o zmianie ustawy – Prawo geologiczne i górnicze, przedłożony przez minister przemysłu. Chodzi o wyznaczenie podmiotu, który będzie odpowiedzialny za monitorowanie i egzekwowanie przepisów w tej sprawie. Nowe regulacje dotyczą m.in. dokładności pomiarów, monitorowania oraz raportowania emisji metanu.
Krzysztof Koślicki 22.04.2025
Na wtorkowym posiedzeniu rząd przyjął przepisy zmieniające rozporządzenie w sprawie zakazu stosowania materiału siewnego odmian kukurydzy MON 810, przedłożone przez ministra rolnictwa i rozwoju wsi. Celem nowelizacji jest aktualizacja listy odmian genetycznie zmodyfikowanej kukurydzy, tak aby zakazać stosowania w Polsce upraw, które znajdują się w swobodnym obrocie na terytorium 10 państw Unii Europejskiej.
Krzysztof Koślicki 22.04.2025
Od 18 kwietnia policja oraz żandarmeria wojskowa będą mogły karać tych, którzy bez zezwolenia m.in. fotografują i filmują szczególnie ważne dla bezpieczeństwa lub obronności państwa obiekty resortu obrony narodowej, obiekty infrastruktury krytycznej oraz ruchomości. Obiekty te zostaną specjalnie oznaczone.
Robert Horbaczewski 17.04.2025
Kompleksową modernizację instytucji polskiego rynku pracy poprzez udoskonalenie funkcjonowania publicznych służb zatrudnienia oraz form aktywizacji zawodowej i podnoszenia umiejętności kadr gospodarki przewiduje podpisana w czwartek przez prezydenta Andrzeja Dudę ustawa z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia. Ustawa, co do zasady, wejdzie w życie pierwszego dnia miesiąca następującego po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
Grażyna J. Leśniak 11.04.2025| Identyfikator: | Dz.U.2012.663 |
| Rodzaj: | Rozporządzenie |
| Tytuł: | Zm.: rozporządzenie w sprawie dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. |
| Data aktu: | 24/05/2012 |
| Data ogłoszenia: | 14/06/2012 |
| Data wejścia w życie: | 01/08/2012 |
