Obwieszczenia refundacyjne ministra zdrowia zmieniają się w Polsce co trzy miesiące (ostatnia wersja listy refundacyjnej obowiązuje od 1 kwietnia br.). Lekarze niekiedy gubią się we wciąż nowych informacjach, a w rezultacie obawiają się niejednokrotnie wystawić receptę na lek refundowany, bo za niewłaściwe działania może ich spotkać kara ze strony NFZ. O zmiany od dawna apelują zresztą sami medycy. Marcin Karolewski, przewodniczący zespołu problemowego ds. automatyzacji ustalenia stopnia refundacji leków, wskazywał, że lekarz odpowiada finansowo za wystawione przez siebie recepty, a nie powinien. - W opinii Zespołu system automatycznej refundacji jest krokiem w dobrym kierunku i docelowo powinien polegać na trwałym nabywaniu przez pacjenta przywilejów refundacyjnych do poszczególnych grup leków - zaznaczał ekspert.
Czytaj komentarz praktyczny w LEX: Sławatyniec Łukasz, Umowy na realizację recept>
Czytaj więcej: Lekarze płacą za błędne określenie poziomu refundacji - do zmiany przepisy i system
Jak usprawnić oznaczanie refundacji leku na recepcie? Są konkretne propozycje
Jak nie pogubić się w systemie wystawiania recept na leki refundowane wyjaśnia dr hab. Radosław Tymiński, adwokat i autor bloga prawalekarzy.pl. Podkreśla kluczowe i najistotniejsze kwestie w tym obszarze, zgodnie z analizą aktualnego stanu prawnego, orzecznictwa sądowego, wykonanych audytów dokumentacji medycznej, doświadczeń własnych oraz konsultacji z lekarzami – praktykami. Mecenas Tymiński podkreśla, że z prawnego punktu widzenia wystawienie recepty jest orzeczeniem o stanie zdrowia, z którym prawo wiąże określone domniemania prawne. - W przypadku każdej recepty domniemuje się, że pacjent został zbadany, a na podstawie tego badania lekarz ustalił, że pacjent ma wskazania do przyjmowania określonego produktu leczniczego i nie ma przeciwwskazań, czyli może go bezpiecznie przyjmować. W przypadku recepty refundowanej dodatkowo domniemuje się, że pacjent ma uprawnienie do refundacji i spełnia wskazania umożliwiające refundację konkretnego leku. W praktyce każde z tych domniemań prawnych związanych z wystawieniem recepty można próbować podważyć. Z tego powodu przy wystawianiu recept niezwykle ważna jest dokumentacja medyczna, ponieważ wyłącznie na jej podstawie ocenia się prawidłowość postępowania lekarza – wskazuje mec. Tymiński. Wyszczególnia kilka kluczowych obszarów w systemie wystawiania recept na leki refundowane.
Czytaj także artykuł w LEX: Szafrańska Anna, Nadzór i kontrola w zakresie wystawiania przez lekarzy recept na leki refundowane>
Czy pacjent ma status świadczeniobiorcy?
Należy się o tym upewnić przed wypisaniem recepty na lek refundowany, gdyż tylko status świadczeniobiorcy daje do tego prawo. Zgodnie z art. 2 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniobiorcą jest oczywiście osoba objęta powszechnym obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Ale wspomniany przepis jest szerszy, bo jest nim także uchodźca mieszkający w Polsce lub osoba, która uzyskała status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone pod pewnymi warunkami. Świadczeniobiorcą jest także osoba do 18. roku życia, która ma polskie obywatelstwo lub uzyskała m.in. status uchodźcy, a także kobiety w okresie ciąży, porodu lub połogu, które mieszkają w Polsce.
Zatem tylko świadczeniobiorca określony w przywołanym przepisie ma prawo do leków refundowanych.
Lekarz decyduje o lekach, którymi leczy pacjenta
Oznacza to w praktyce, że lekarz ma prawo leczyć pacjenta w sposób, który uzna za skuteczny i bezpieczny oraz zgodny z aktualną wiedzą medyczną. - Nigdzie w przepisach prawa powszechnie obowiązującego nie ma wymogu preferowania refundowanych produktów leczniczych. W praktyce zatem to lekarz decyduje, jakim produktem leczniczym będzie leczył daną jednostkę chorobową. W przypadku jednak, gdy lekarz sięga po produkt leczniczy refundowany, to pacjent-świadczeniobiorca ma prawo otrzymać go jako refundowany, jeżeli spełnia kryteria refundacyjne – przypomina mec. Tymiński.
Cena promocyjna: 24.9 zł
|Cena regularna: 249 zł
|Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: 49.8 zł
Refundacja zależy od tego, czy lek jest na liście leków refundowanych
Minister zdrowia co trzy miesiące ogłasza obwieszczenia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Jeżeli danego produktu leczniczego nie ma na liście leków refundowanych, to nie może on być przepisany jako refundowany.
Pacjent musi posiadać wskazania, w których lek jest refundowany
Zgodnie z polskim prawem, mamy trzy rodzaje wskazań refundacyjnych:
- w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń, które wynikają z charakterystyki produktu leczniczego(ChPL);
- we wskazaniu określonym stanem klinicznym (w wybranych z charakterystyki produktu leczniczego wskazaniach), oraz
- w zakresie wskazań do stosowania lub dawkowania, lub sposobu podawania odmiennych niż określone w charakterystyce produktu leczniczego – tzw. wskazania „off label”.
- Tym samym lekarz może przepisać jako refundowany produkt leczniczy wyłącznie we wskazaniu, które jest refundowane. Oznacza to, że bez względu na wiedzę medyczną dotyczącą wskazań do stosowania danego produktu leczniczego, refundowany on jest wyłącznie wtedy, gdy używa się go we wskazaniu objętym refundacją, tj. wymienionym w obwieszczeniu ministra zdrowia. Co istotne, wskazanie to lekarz musi stwierdzić u pacjenta, któremu chce przepisać produkt refundowany – wskazuje mec. Tymiński.
Lekarz musi osobiście potwierdzić spełnianie przez pacjenta kryteriów refundacyjnych
Lekarz musi osobiście zbadać pacjenta i ustalić, czy ma wskazania refundacyjne na podstawie dokumentacji medycznej. Nie może tego zrobić na podstawie np. zaświadczenia innego lekarza czy oświadczenia pacjenta. - Jeżeli będziemy mieli lek refundowany w „cukrzycy”, to lekarz może przepisać go jako refundowany, jeżeli rozpozna cukrzycę (na podstawie wykonania testu OGTT, oznaczenia stężenia hemoglobiny glikowanej), otrzyma zaświadczenia od innego lekarza, z którego wynika że „pacjent leczy się na cukrzycę”, lub ustalania rozpoznania na podstawie analizy dokumentacji medycznej, np. wpis innego lekarza o wyniku testu OGTT czy karta informacyjna leczenia szpitalnego z rozpoznaną cukrzycą – podaje przykład mec. Tymiński.
Przypomina, że fakt wystawienia recepty refundowanej przez poprzedniego lekarza nie zwalnia od obowiązku weryfikacji uzasadnienia do refundacji w momencie wystawiania nowej recepty. - Innymi słowy, każdorazowe wystawienie recepty refundowanej obwarowane jest koniecznością weryfikacji zasadności refundacji. Trzeba też podkreślić, że ważnym elementem, który często warunkuje możliwość przepisania leku jako refundowanego są dodatkowe kryteria refundacyjne, wykraczające poza zakres rozumiany jako rozpoznanie pewnej jednostki chorobowej – kryteria te często odwołują się do określonych sytuacji (np. nieskuteczność terapii innymi lekami) czy występowanie określonego poziomu danego parametru (np. „HbA1c ≥7,5 proc.”) – mówi prawnik.
Wskazania refundacyjne konieczne też przy lekach bezpłatnych
Pacjentom do 18. roku życia i pacjentom po 65 r. ż. można przepisać leki bezpłatne, jeśli pacjenci spełniają wskazania refundacyjne. Mec. Tymiński wyjaśnia, że recepta bezpłatna należy się przy łącznym spełnieniu czterech warunków:
- ustalenia, że pacjent jest świadczeniobiorcą;
- ustalenia, że pacjent spełnia kryterium wieku (np. 65+ albo 18-);
- skorzystania z leku umieszczonego na liście leków bezpłatnych dla dzieci lub seniorów;
- rozpoznania u pacjenta wskazań, w których jest refundowany lek umieszczony na liście leków bezpłatnych dla dzieci lub seniorów.
- Co ważne, przepisywanie jako bezpłatnych leków dla osób 65+ albo 18- w sytuacji braku możliwości weryfikacji uzasadnienia dla wskazań refundacyjnych jest ryzykowne prawnie – podkreśla prawnik. - Tu również należy zwracać uwagę na dość częste występowanie refundacji o charakterze „off-label” w grupie produktów refundowanych 18-. Niektóre z tych produktów leczniczych posiadają informacje w ChPL, wykluczające zastosowanie w tej grupie wiekowej lub też niosące ostrzeżenia dotyczące stosowania w tej grupie. W takim przypadku lekarz powinien kierować się przede wszystkim bezpieczeństwem pacjenta i – jeżeli to możliwe – rozważyć sięgnięcie po lek dopuszczony do stosowania w populacji pediatrycznej – dodaje mec. Tymiński.
Czytaj także: Pacjent poczuł się lepiej? Refundacja leku dalej mu przysługuje
Kobiety w ciąży i połogu mają prawo do bezpłatnych leków z obwieszczenia MZ
- Świadczeniobiorczynie w ciąży lub połogu mogą otrzymać niektóre leki bezpłatnie, pod warunkiem rozpoznania ciąży lub połogu przez lekarza posiadającego tytuł specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii lub lekarza w trakcie odbywania specjalizacji w tej dziedzinie, lub przez położną podstawowej opieki zdrowotnej, lub położną wykonującą świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w poradni położniczo-ginekologicznej – mówi mec. Tymiński. Każdy lekarz może kobiecie w ciąży lub połogu przepisać bezpłatne leki przy spełnieniu czterech warunków:
- ustalenia, że pacjentka jest świadczeniobiorcą;
- ustalenia, że pacjentka jest w ciąży lub połogu na podstawie zaświadczenia od osoby uprawnionej (ginekolog nie potrzebuje zaświadczenia);
- skorzystania z leku umieszczonego na liście leków bezpłatnych dla kobiet w ciąży lub połogu;
- rozpoznania u pacjentki wskazań, w których jest refundowany lek umieszczony na liście leków bezpłatnych dla kobiet w ciąży lub połogu.
- Co ważne, przepisywanie jako bezpłatnych leków dla kobiet w ciąży lub połogu w sytuacji braku możliwości weryfikacji uzasadnienia dla wskazań refundacyjnych jest ryzykowne prawnie – przypomina mecenas.
Przed wystawieniem recepty na leki bezpłatne konieczna weryfikacja
Lekarz jest zobowiązany do weryfikacji w systemie P1, zanim wystawi receptę na lek bezpłatny osobom uprawnionym, ile i jakie leki otrzymali wcześniej. Chodzi o bezpieczeństwo pacjenta. - Szczególnego znaczenia obowiązek nabrał po zmianach od 14 lutego 2025, dzięki którym leki refundowane mogą przepisywać wszyscy lekarze, nie tylko lekarze podstawowej opieki zdrowotnej – zaznacza mec. Tymiński.
Wskazania refundacyjne zmieniają się
- Należy pamiętać, że wskazania refundacyjne podlegają zmianom, dlatego konieczne jest ich weryfikowanie w oparciu o najnowszy tekst obwieszczenia ministra zdrowia lub program, który zapewnia odpowiednio częstą aktualizację bazy danych. Zmiany dotyczą zarówno konkretnych wskazań refundacyjnych (rozumianych jako jednostki chorobowe), ograniczeń wiekowych, jak i zmian poziomów refundacji dla różnych wskazań dla określonych grup pacjentów np. seniorów. Ważne, by weryfikować zmiany dla zarówno dawek leków, jak i wielkości opakowań, gdyż nierzadko mają miejsce sytuacje, gdy występują różnice refundacyjne – mówi Radosław Tymiński.
NFZ kontroluje przepisywanie leków refundowanych
NFZ zawsze może skontrolować dokumentację medyczną lekarza lub podmiotu medycznego, także prywatnego, w zakresie podstawy refundacji. Ponieważ refundacja przysługuje w zakresie, w jakim przepisywany produkt leczniczy podlega refundacji na zasadach wynikających z ustawy o refundacji. - W szczególności NFZ ma prawo kontrolować: uprawnienie do wypisania recepty, uzasadnienie wypisanie recepty udokumentowanymi względami medycznymi, uprawnienia świadczeniobiorcy oraz zgodność wypisania recepty ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości NFZ ma prawo żądać zwrotu nienależnej refundacji wraz z odsetkami – przypomina mec. Tymiński.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
