Newsletter
 
 
united kingdom
ukraine
poland
Prawo.pl
  1. Akty Prawne
  2. Dziennik Ustaw
  3. Dz.U.2001.121.1309

Określenie wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 10 października 2001 r.
w sprawie określenia wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.

Na podstawie art. 16 ust. 15 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116, z 1999 r. Nr 45, poz. 439, Nr 49, poz. 483, Nr 63, poz. 700, Nr 70, poz. 777, Nr 72, poz. 802, Nr 109, poz. 1236 i Nr 110, poz. 1255 i 1256, z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 18, poz. 230, Nr 95, poz. 1041 i Nr 122, poz. 1311 i 1324 oraz z 2001 r. Nr 8, poz. 64, Nr 52, poz. 539, Nr 88, poz. 961 i Nr 97, poz. 1050) zarządza się, co następuje:
§  1.
Rozporządzenie określa:
1)
wzór wniosku o ubezpieczenie zdrowotne w innej kasie chorych, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia,
2)
wzór zawiadomienia wnioskodawcy przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, o objęciu go ubezpieczeniem zdrowotnym, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia,
3)
wzór zawiadomienia płatnika, który przekazał wniosek, o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym wnioskodawcy przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia,
4)
wzór zawiadomienia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym wnioskodawcy przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia,
5)
wzór zawiadomienia kasy chorych, której wnioskodawca był członkiem, o objęciu go ubezpieczeniem zdrowotnym przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia.
§  2.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR WNIOSKU O UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W INNEJ KASIE CHORYCH

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR ZAWIADOMIENIA WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK, O OBJĘCIU GO UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM

......................

(nazwa kasy chorych)

......................

(adres)

................................

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

................................

(adres zamieszkania)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ......... stwierdzam,

że z dniem ......... został(a) Pan(i) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w .................................................

(nazwa kasy chorych)

Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty

(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)*: ..

..............................................................

(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli

został nadany)

...........................

(pieczęć i podpis

dyrektora kasy chorych)

albo osoby przez

niego upoważnionej)

..............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

______

* Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR ZAWIADOMIENIA PŁATNIKA, KTÓRY PRZEKAZAŁ WNIOSEK, O OBJĘCIU UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK

......................

(nazwa kasy chorych)

......................

(adres)

.........................

(imię i nazwisko

(nazwa) płatnika)

.........................

(adres)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ...................

stwierdzam, że z dniem .......... Pan(i) ..................,

zamieszkały(a) w ..........., numer PESEL .................,

numer NIP .............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w ...............................................

(nazwa kasy chorych)

.............................

(pieczęć i podpis dyrektora

kasy chorych albo osoby

przez niego upoważnionej)

.............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR ZAWIADOMIENIA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ALBO KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO O OBJĘCIU UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK

........................

(nazwa kasy chorych)

........................

(adres)

..............................

(oddział Zakładu Ubezpieczeń

Społecznych/Kasy Rolniczego

Ubezpieczenia Społecznego1))

..............................

(adres)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ..................

stwierdzam, że z dniem ......... Pan(i) ..................,

zamieszkały(a) w............, numer PESEL ................,

numer NIP ............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w ..............................................

(nazwa kasy chorych)

Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty

(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)2):

............................................................

............................................................

(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli

został nadany)

.............................

(pieczęć i podpis dyrektora

kasy chorych albo osoby

przez niego upoważnionej)

..............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

______

1) Niepotrzebne skreślić.

2) Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR ZAWIADOMIENIA KASY CHORYCH, KTÓREJ WNIOSKODAWCA BYŁ CZŁONKIEM, O OBJĘCIU GO UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK

........................

(nazwa kasy chorych)

........................

(adres)

............................

(nazwa kasy chorych)

............................

(adres)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ...................

stwierdzam, że z dniem .......... Pan(i) ..................,

zamieszkały(a) w .............., numer PESEL ..............,

numer NIP .............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w ...............................................

(nazwa kasy chorych)

Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty

(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)*:

............................................................

............................................................

(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli

został nadany)

W związku z powyższym, na podstawie art. 141c ustawy z

dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

(Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.), zwracam się o przekazanie

informacji dotyczących ubezpieczonego i członków jego rodziny

w zakresie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia

10 października 2001 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o

ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o

objęciu ubezpieczeniem (Dz. U. Nr 121, poz. 1309), a także

innych danych niezbędnych do kontynuacji ubezpieczenia.

.............................

(pieczęć i podpis dyrektora

kasy chorych albo osoby

przez niego upoważnionej)

..............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

______

* Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.

Zmiany w prawie

Lepsze prawo. W Sejmie odbyła się konferencja podsumowująca konsultacje społeczne projektów ustaw
Lepsze prawo. W Sejmie odbyła się konferencja podsumowująca konsultacje społeczne projektów ustaw

W ciągu pierwszych 5 miesięcy obowiązywania mechanizmu konsultacji społecznych projektów ustaw udział w nich wzięły 24 323 osoby. Najpopularniejszym projektem w konsultacjach była nowelizacja ustawy o broni i amunicji. W jego konsultacjach głos zabrało 8298 osób. Podczas pierwszych 14 miesięcy X kadencji Sejmu RP (2023–2024) jedynie 17 proc. uchwalonych ustaw zainicjowali posłowie. Aż 4 uchwalone ustawy miały źródła w projektach obywatelskich w ciągu 14 miesięcy Sejmu X kadencji – to najważniejsze skutki reformy Regulaminu Sejmu z 26 lipca 2024 r.

Grażyna J. Leśniak 24.04.2025
Przedsiębiorcy zapłacą niższą składkę zdrowotną – Senat za ustawą
Przedsiębiorcy zapłacą niższą składkę zdrowotną – Senat za ustawą

Senat bez poprawek przyjął w środę ustawę, która obniża składkę zdrowotną dla przedsiębiorców. Zmiana, która wejdzie w życie 1 stycznia 2026 roku, ma kosztować budżet państwa 4,6 mld zł. Według szacunków Ministerstwo Finansów na reformie ma skorzystać około 2,5 mln przedsiębiorców. Teraz ustawa trafi do prezydenta Andrzaja Dudy.

Grażyna J. Leśniak 23.04.2025
Rząd organizuje monitoring metanu
Rząd organizuje monitoring metanu

Rada Ministrów przyjęła we wtorek, 22 kwietnia, projekt ustawy o zmianie ustawy – Prawo geologiczne i górnicze, przedłożony przez minister przemysłu. Chodzi o wyznaczenie podmiotu, który będzie odpowiedzialny za monitorowanie i egzekwowanie przepisów w tej sprawie. Nowe regulacje dotyczą m.in. dokładności pomiarów, monitorowania oraz raportowania emisji metanu.

Krzysztof Koślicki 22.04.2025
Rząd zaktualizował wykaz zakazanej kukurydzy
Rząd zaktualizował wykaz zakazanej kukurydzy

Na wtorkowym posiedzeniu rząd przyjął przepisy zmieniające rozporządzenie w sprawie zakazu stosowania materiału siewnego odmian kukurydzy MON 810, przedłożone przez ministra rolnictwa i rozwoju wsi. Celem nowelizacji jest aktualizacja listy odmian genetycznie zmodyfikowanej kukurydzy, tak aby zakazać stosowania w Polsce upraw, które znajdują się w swobodnym obrocie na terytorium 10 państw Unii Europejskiej.

Krzysztof Koślicki 22.04.2025
Od 18 kwietnia fotografowanie obiektów obronnych i krytycznych tylko za zezwoleniem
Od 18 kwietnia fotografowanie obiektów obronnych i krytycznych tylko za zezwoleniem

Od 18 kwietnia policja oraz żandarmeria wojskowa będą mogły karać tych, którzy bez zezwolenia m.in. fotografują i filmują szczególnie ważne dla bezpieczeństwa lub obronności państwa obiekty resortu obrony narodowej, obiekty infrastruktury krytycznej oraz ruchomości. Obiekty te zostaną specjalnie oznaczone.

Robert Horbaczewski 17.04.2025
Prezydent podpisał ustawę o rynku pracy i służbach zatrudnienia
Prezydent podpisał ustawę o rynku pracy i służbach zatrudnienia

Kompleksową modernizację instytucji polskiego rynku pracy poprzez udoskonalenie funkcjonowania publicznych służb zatrudnienia oraz form aktywizacji zawodowej i podnoszenia umiejętności kadr gospodarki przewiduje podpisana w czwartek przez prezydenta Andrzeja Dudę ustawa z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia. Ustawa, co do zasady, wejdzie w życie pierwszego dnia miesiąca następującego po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Grażyna J. Leśniak 11.04.2025
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2001.121.1309
Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Określenie wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.
Data aktu: 10/10/2001
Data ogłoszenia: 18/10/2001
Data wejścia w życie: 02/11/2001