Wzory dokumentów dotyczących rejestracji i zatwierdzania zakładów produkujących lub wprowadzających do obrotu żywność podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 29 maja 2007 r.

w sprawie wzorów dokumentów dotyczących rejestracji i zatwierdzania zakładów produkujących lub wprowadzających do obrotu żywność podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej

Na podstawie art. 67 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzory dokumentów dotyczących rejestracji i zatwierdzania zakładów produkujących lub wprowadzających do obrotu żywność podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej, a także dokonywania zmian w rejestrach tych zakładów.

§  2. 

1. Wzór rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej, zwanego dalej "rejestrem zakładów", stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Wzór wniosku o wpis zakładu do rejestru zakładów stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

3. Wzór wniosku o zatwierdzenie zakładu i o wpis do rejestru zakładów stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

4. Wzór wniosku o dokonanie zmian w rejestrze zakładów stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

5. Wzór wniosku o wykreślenie zakładu z rejestru zakładów stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia.

6. Wzór zaświadczenia o wpisie do rejestru zakładów stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 lipca 2006 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 131, poz. 924).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

REJESTR ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ

Lp.	Nr wpisu do rejestru1)	Data wpisu	Imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres/ nazwa, siedziba i adres wnioskodawcy	PESEL2)	Numer identyfikacji podatkowej NIP	Numer zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE	Numer KRS/EDG/ identyfikacyjny ARiMR	Nazwa zakładu	Siedziba zakładu	Rodzaj i zakres działalności zakładu, w tym rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu	Data rozpoczęcia działalności zakładu	Informacje o przeprowadzonych kontrolach urzędowych zakładu	Zmiany danych objętych wpisem do rejestru	Decyzje w sprawie wykreślenia z rejestru
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Objaśnienia:

¹⁾ Numer wpisu do rejestru obejmuje następujące człony: numer kolejny wpisu do rejestru, numer identyfikacyjny stacji sanitarno-epidemiologicznej, rok wpisu, np. 001/017/2007.

²⁾ Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych.

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ¹

WZÓR

WNIOSEK

O WPIS ZAKŁADU DO REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ

.................................................

(miejscowość, data)

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

w .....................................................................

........................................................................

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U.

Nr 171, poz. 1225), w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady

z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str. 1;

Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319):

.......................................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

.......................................................................................................................................................................................

(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)¹⁾

.......................................................................................................................................................................................

(PESEL²⁾/numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o wpis do rejestru zakładów

.......................................................................................................................................................................................

(należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem)³⁾

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakładu)

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), określonej w Krajo-

wym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG)⁴⁾

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu⁵⁾:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.................................................................

(imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy

lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)

Załączniki do wniosku⁶⁾

1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego
2.	Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej
4.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych - dotyczy działalności w zakresie dostaw bezpośrednich
5.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych

Objaśnienia:

¹⁾ Wypełniają producenci rolni objęci ewidencją gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o kra-

jowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatno-

ści (Dz. U. z 2004 r. Nr 10, poz. 76, z późn. zm.), którzy posiadają numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restruktu-

ryzacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozostałych podmiotów działających na rynku spożywczym prowadzących

działalność w zakresie produkcji lub obrotu żywnością podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitar-

nej występują z wnioskiem organy lub osoby reprezentujące podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Sądowe-

go (KRS) lub z zaświadczeniem z Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).

²⁾ Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i nu-

mer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych oso-

bowych.

³⁾ Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowe-

go inspektora sanitarnego, do którego jest składany wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowa-

dzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, na-

leży złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspek-

tora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub tymczasowych, właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest określana według miejsca prowa-

dzenia działalności przez zakład.

⁴⁾ Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją

Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).

Producenci rolni prowadzący działalność w zakresie dostaw bezpośrednich wpisują określenie "działalność w zakresie

dostaw bezpośrednich".

⁵⁾ Należy wymienić rodzaje żywności produkowanej przez zakład, a jeżeli wnioskiem objętych jest kilka zakładów produku-

jących różne rodzaje żywności, należy je wymienić dla każdego zakładu we wniosku lub dodatkowo w formie załączników

do wniosku.

Zakłady prowadzące działalność gospodarczą w zakresie pośrednictwa w sprzedaży żywności "na odległość" (sprzedaży

wysyłkowej lub sprzedaży przez Internet) wpisują właściwy rodzaj i sposób sprzedaży z podaniem adresu e-mail i strony

internetowej w przypadku tej formy działalności gospodarczej.

⁶⁾ Zaznaczyć właściwe.

Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywie-

nia, należy dołączyć:

1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;

2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;

3) kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Eu-

ropejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamie-

rza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi, lub

4) zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji

producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, wraz z nadanym nu-

merem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośred-

nich;

5) wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomie-

nia - w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.

ZAŁĄCZNIK Nr  3  ²

WZÓR

WNIOSEK

O ZATWIERDZENIE ZAKŁADU I O WPIS DO REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH

URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ

.....................................................

(miejscowość, data)

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

w .....................................................................

.........................................................................

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U.

Nr 171, poz. 1225), w związku z art. 6 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego

i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str. 1;

Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319):

.......................................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

.......................................................................................................................................................................................

(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG)

.......................................................................................................................................................................................

(PESEL¹⁾/numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o zatwierdzenie oraz o wpis do rejestru zakładów

.......................................................................................................................................................................................

(należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem)²⁾

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), określonej w Krajo-

wym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG)³⁾

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu⁴⁾:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

..............................................................

(imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy

lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)

Załączniki do wniosku⁵⁾

1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego
2.	Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej

Objaśnienia:

¹⁾ Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i nu-

mer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych oso-

bowych.

²⁾ Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowe-

go inspektora sanitarnego, do którego składany jest wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowa-

dzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, na-

leży złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspek-

tora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub

tymczasowych, właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest określana według miejsca prowa-

dzenia działalności przez zakład.

³⁾ Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją

Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).

⁴⁾ Należy wymienić rodzaje żywności produkowanej przez zakład, a jeżeli wnioskiem objętych jest kilka zakładów produku-

jących różne rodzaje żywności, należy wymienić je dla każdego zakładu we wniosku lub dodatkowo w formie załączników

do wniosku.

⁵⁾ Zaznaczyć właściwe.

Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywie-

nia, należy dołączyć:

1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;

2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;

3) kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Euro-

pejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza

prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi.

ZAŁĄCZNIK Nr  4  ³

WZÓR

WNIOSEK

O DOKONANIE ZMIAN W REJESTRZE ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ

.....................................................

(miejscowość, data)

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

w ......................................................................

.........................................................................

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U.

Nr 171, poz. 1225), w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady

z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str. 1;

Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319):

.......................................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

.......................................................................................................................................................................................

(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)¹⁾

.......................................................................................................................................................................................

(PESEL²⁾/numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o wprowadzenie zmian

w rejestrze zakładów, o którym mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żyw-

ności i żywienia, dotyczących zakładów:

.......................................................................................................................................................................................

(należy wymienić odrębne nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem wraz z numerem wpisu do rejestru)³⁾

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Zmiany objęte wnioskiem:

.......................................................................................................................................................................................

(należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakładu)

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

................................................................

(imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy

lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)Załączniki do wniosku⁴⁾

1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego
2.	Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej
4.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych
5.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych

Objaśnienia:

¹⁾ Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowe-

go inspektora sanitarnego, do którego jest składany wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowa-

dzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, na-

leży złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspek-

tora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub

tymczasowych, właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego określana jest według miejsca prowa-

dzenia działalności przez zakład.

²⁾ Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i nu-

mer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych oso-

bowych.

³⁾ Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją

Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).

⁴⁾ Zaznaczyć właściwe.

Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywie-

nia, należy dołączyć:

1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;

2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;

3) kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Euro-

pejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza

prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi, lub

4) zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji

producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, wraz z nadanym nu-

merem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośrednich;

5) wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia

- w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.

ZAŁĄCZNIK Nr  5  ⁴

WZÓR

WNIOSEK

O WYKREŚLENIE ZAKŁADU Z REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ

..................................................

(miejscowość, data)

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

w .....................................................................

.........................................................................

Na podstawie art. 65 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia

(Dz. U. Nr 171, poz. 1225)

.......................................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

.......................................................................................................................................................................................

(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)¹⁾

.......................................................................................................................................................................................

(PESEL²⁾/numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o wykreślenie z rejestru zakładów,

o którym mowa w art. 62 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia,

......................................................................................................................................................................................

(dokładna nazwa i siedziba zakładu objętego wnioskiem o wykreślenie oraz numer wpisu do rejestru)

.......................................................................................................................................................................................

Podstawa wykreślenia zakładu z rejestru:

.......................................................................................................................................................................................

(określić podstawę wykreślenia z rejestru)

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.................................................................

(imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy

lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)

Załączniki do wniosku³⁾

1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego
2.	Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej
4.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych
5.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych

Objaśnienia:

¹⁾ Wypełniają producenci rolni objęci ewidencją gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o kra-

jowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatno-

ści (Dz. U. 2004 r. Nr 10, poz. 76, z późn. zm.), którzy posiadają numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restruktury-

zacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozostałych podmiotów działających na rynku spożywczym prowadzących dzia-

łalność w zakresie produkcji lub obrotu żywnością podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej wy-

stępują z wnioskiem organy lub osoby reprezentujące podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS)

lub z zaświadczeniem z Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).

²⁾ Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i nu-

mer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych oso-

bowych.

³⁾ Zaznaczyć właściwe.

Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywie-

nia, należy dołączyć:

1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;

2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;

3) kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Eu-

ropejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamie-

rza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi, lub

4) zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji

producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, wraz z nadanym nu-

merem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośred-

nich;

5) wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomie-

nia - w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.

ZAŁĄCZNIK Nr  6 

WZÓR

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

w .....................................................................

........................................................................

.................................., dnia .............................

ZAŚWIADCZENIE

O WPISIE DO REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ

Na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia

(Dz. U. Nr 171, poz. 1225), po rozpatrzeniu wniosku o wpis/o zatwierdzenie i wpis^* do rejestru zakładów podle-

gających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej z dnia ................................. złożonego przez

.................................................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

.................................................................................................................................................................................................

(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)¹⁾

.................................................................................................................................................................................................

(PESEL²⁾/numer identyfikacji podatkowej NIP)

dokonano w dniu ................... wpisu zakładu(-dów)

.................................................................................................................................................................................................

(należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów wpisanych do rejestru, rodzaj prowadzonej działalności

oraz nr wpisu)³⁾

................................................................................................................................................................................................

do Rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej prowadzonego przez PPIS w .........................................................................................................., nr wpisu ................................................

............................................

(pieczęć i podpis)

______

^* Niepotrzebne skreślić.

Objaśnienia:

¹⁾ Wypełniają producenci rolni objęci ewidencją gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o kra-

jowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatno-

ści (Dz. U. z 2004 r. Nr 10, poz. 76, z późn. zm.), którzy posiadają numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restruktu-

ryzacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozostałych podmiotów działających na rynku spożywczym prowadzących

działalność w zakresie produkcji lub obrotu żywnością podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitar-

nej występują z wnioskiem organy lub osoby reprezentujące podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Sądowe-

go (KRS) lub z zaświadczeniem z Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).

²⁾ Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer

paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych.

³⁾ Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowe-

go inspektora sanitarnego, do którego jest składany wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowa-

dzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, na-

leży złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspek-

tora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub

tymczasowych, właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest określana według miejsca prowa-

dzenia działalności przez zakład.

1 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 11 października 2019 r. (Dz.U.2019.2097) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 14 listopada 2019 r.

2 Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 11 października 2019 r. (Dz.U.2019.2097) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 14 listopada 2019 r.

3 Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 11 października 2019 r. (Dz.U.2019.2097) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 14 listopada 2019 r.

4 Załącznik nr 5 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 11 października 2019 r. (Dz.U.2019.2097) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 14 listopada 2019 r.

• Identyfikator: Dz.U.2007.106.730
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzory dokumentów dotyczących rejestracji i zatwierdzania zakładów produkujących lub wprowadzających do obrotu żywność podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
• Data aktu: 29/05/2007
• Data ogłoszenia: 15/06/2007
• Data wejścia w życie: 30/06/2007