Określenie wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym.

ROZPORZĄDZENIE

PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

z dnia 4 lipca 2011 r.

w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym

Na podstawie art. 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z 2008 r. Nr 223, poz. 1458, z 2009 r. Nr 178, poz. 1375 oraz z 2010 r. Nr 182, poz. 1228) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń:

1) o działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka osoby określonej w art. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne, zwanej dalej "ustawą",

2) o zamiarze podjęcia lub o zmianie charakteru działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka osoby określonej w art. 1 ustawy,

3) o stanie majątkowym osób określonych w art. 1 i 2 pkt 1-5 i 7-11 ustawy

- stanowiące załączniki nr 1-3 do rozporządzenia.

§ 2. Traci moc rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 23 lipca 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym (Dz. U. Nr 143, poz. 1387).

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka

Ja, niżej podpisany(a), ..............................................................................................................................

(imiona i nazwisko)

urodzony(a) .................................................... w ......................................................................................

zatrudniony(a) w .......................................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) w ......................................................................................................................................

nr dowodu osobistego ...............................................................................................................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gos-

podarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie

z art. 8 tej ustawy oświadczam, że mój małżonek

...................................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

zamieszkały(a) w ......................................................................................................................................

prowadzi działalność gospodarczą (nie prowadzi działalności gospodarczej)* (przedmiot działalności, adres,

data rozpoczęcia działalności)

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

.............................................................................................

(miejscowość, data) (podpis)

___________

* Niewłaściwe skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o zamiarze podjęcia lub o zmianie charakteru działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka

Ja, niżej podpisany(a), .......................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko)

urodzony(a) ....................................................... w ............................................................................................................

zatrudniony(a) w ................................................................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) w ...............................................................................................................................................................

nr dowodu osobistego .......................................................................................................................................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gos-

podarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie

z art. 8 tej ustawy oświadczam, że mój małżonek

............................................................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

zamieszkały(a) w ...............................................................................................................................................................

1)* podejmie działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adres, data rozpoczęcia działalności) ...........................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

2)* zmienił(a) dotychczasową działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adres)

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

na działalność (przedmiot działalności, adres) ..................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

..........................................................................................

(miejscowość, data) (podpis)

___________

* Niewłaściwe skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  3 

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o stanie majątkowym

Ja, niżej podpisany(a), ................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

urodzony(a) ........................................................ w ....................................................................................................

zatrudniony(a) w .........................................................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) w ........................................................................................................................................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gos-

podarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie

z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub stano-

wiące mój majątek odrębny:

I

1. Dom o powierzchni: ........................... m² położony ..........................................................................................

adres: .................................................................................................................................................................

tytuł prawny: .......................................................................................................................................................

2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne): ....................................................................

adres: ............................................................................................ powierzchnia całkowita: ........................ m²

tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału): ...............................................................................

............................................................................................................................................................................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ............................................................................ powierzchnia: ............................... m²

adres: .................................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ...............................................................................................................................................

tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać jaki): ................

............................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...........................................

4. Inne nieruchomości (place, działki): ...................................................... powierzchnia: ............................... m²

............................................................................................................................................................................

(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł - podać jaki oraz inne dane)

.............................................................................................................................................................................

5. Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ......................................................................................

......................................................................................................................................................................

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .........................................................................................

......................................................................................................................................................................

- papiery wartościowe: ....................................................................................................................................

.................................................................................................................... na kwotę: .................................

II

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek

samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej, które podlegało zbyciu w drodze

przetargu:

tak* nie*

Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo ..............................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

III

1. a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, ani też

członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.

b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, członkiem

zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek i fundacji)

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................

2. a* Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogły-

by wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność.

b* W spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione zajęcia:

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................

 

3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni.¹⁾

b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni:

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................

4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje: ...............................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

(nazwa spółki - adresy, wielkość udziałów, ilość akcji)

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................

Równocześnie oświadczam, że w spółce ..........................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

...................................................................................................... moje udziały (lub akcje) przekraczają 10%.

W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10% kapitału.

IV

1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam

również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej

działalności.²⁾

2. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na:

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................

V

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy

podać markę, model i rok produkcji):

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

VI

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz warunki,

na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

VII

Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: ..............................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r.

o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r.

Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.) za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności.

..........................................................................................

(miejscowość, data) (podpis)

______

¹⁾ Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

²⁾ Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie.

* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane

• Identyfikator: Dz.U.2011.150.890
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym.
• Data aktu: 04/07/2011
• Data ogłoszenia: 22/07/2011
• Data wejścia w życie: 06/08/2011