................. ...................
(nr zamówienia) (miejscowość, data)
ZAPOTRZEBOWANIE
dla ........................................................
(nazwa podmiotu zamawiającego)
............................................................
(dokładny adres zamawiającego)
............................................................
(rodzaj prowadzonej działalności)
..............
(nr REGON)
............................................................
(numer, rodzaj i data wydania zezwolenia)1
upoważniające do zakupu:
Lp. | Nazwa, postać, dawka środka, substancji, prekursora | Ilość zamawiana |
Do odbioru upoważniony/a został/a:
............................................................
(imię i nazwisko)
legitymujący się dowodem osobistym serii ..... nr ..........
..........................
(podpis i imienna
pieczątka zamawiającego)
1 Dotyczy zezwolenia na obrót hurtowy, wyrób, przerób i wytwarzanie środków odurzających, substancji psychotropowych i prekursorów grupy I-R.
Książka kontroli środków odurzających i substancji psychotropowych dla aptek ogólnodostępnych / aptek zakładowych / zakładów opieki zdrowotnej / lekarskich praktyk / zakładów leczniczych dla zwierząt*
............................................................
(nazwa międzynarodowa środka odurzającego, substancji
psychotropowej, postać, dawka)
PRZYCHÓD | ROZCHÓD | Saldo | Uwagi | ||||||
data otrzymania | numer dowodu zakupu |
ilość (g, szt.) |
numer kolejny dowodu | data wydania | wydano na podstawie (nazwisko lekarza) |
imię i nazwisko chorego ............ oddział/gabinet |
ilość wydana (g, szt.) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
z przeniesienia | z przeniesienia | ||||||||
* Niepotrzebne skreślić.
Część B
Książka kontroli przychodu i rozchodu środków odurzających grup I-N, II-N i substancji psychotropowych grupy II-P dla wytwórni
............................................................
(nazwa międzynarodowa środka odurzającego, substancji
psychotropowej, postać, dawka)
PRZYCHÓD | ROZCHÓD | Saldo | |||||||
lp. | data | dostawca surowca, numer dokumentu, seria |
ilość (g, kg) |
lp. | data | numer dokumentu wydania (rozchodu, seria) | nazwa preparatu (cel) |
ilość (g, kg) |
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Część C
Książka ewidencji przychodu i rozchodu wyrobów gotowych środków odurzających grup I-N, II-N i substancji psychotropowych grupy II-P dla wytwórni / hurtowni*
...........................................................
(nazwa międzynarodowa środka odurzającego, substancji
psychotropowej, postać, dawka)
PRZYCHÓD | ROZCHÓD | Saldo | Uwagi | ||||||
lp. | data | nazwa dostawcy, numer dokumentu przychodu, seria |
ilość (g, kg, szt.) |
lp. | data | nazwa odbiorcy |
ilość (g, kg, szt. |
||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
* Niepotrzebne skreślić.
Część D
Książka kontroli środków odurzających i substancji psychotropowych dla szkół wyższych, jednostek badawczo-rozwojowych i innych placówek naukowych
............................................................
(nazwa międzynarodowa środka odurzającego, substancji
psychotropowej, postać, dawka)
PRZYCHÓD | ROZCHÓD | UWAGI | ||||||
lp. przychodu | nazwa i ilość surowca wyjściowego bądź źródło nabycia środka (firma i numer rachunku) |
data wyprodukowania bądź otrzymania |
ilość otrzymana bądź wyprodukowana | lp. rozchodu | data zużycia | ilość zużycia | cel zużycia, nazwa i adres odbiorcy | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Wykaz dawek maksymalnych środków odurzających i substancji psychotropowych - według Farmakopei Polskiej V
Lp. | Nazwa międzynarodowa środka lub substancji | Maksymalna dawka jednorazowa zwykle stosowana w gramach z uwzględnieniem drogi podania | Uwagi | ||||
doustnie | podskórnie | domięśniowo | dożylnie | doodbytniczo | |||
1 | Barbital (Veronal) | 0,5 | FP V | ||||
2 | Barbital sodowy | 0,5 | FP V | ||||
3 | Chlordiazepoksyd (Elenium) | 0,1 | 0,1 | 0,1 | FP V | ||
4 | Cyklobarbital wapniowy | 0,4 | FP V | ||||
5 | Diazepam | 0,02 | 0,02 | 0,02 | FP V | ||
6 | Dihydrokodeina | 0,015 | FP V | ||||
7 | Etylomorfina (Dionina) | 0,05 | FP V | ||||
8 | Fenobarbital | 0,3 | 0,3 | FP V | |||
9 | Fenobarbital sodowy | 0,2 | 0,3 | FP V | |||
10 | Fentanyl | 0,05-0,2 mg | FP V | ||||
11 | Kodeina | 0,1 | 0,01-0,02 | FP V | |||
12 | Kokaina | 0,03 (wyłącznie zewnętrznie) | FP V | ||||
13 | Morfina | 0,1 | 0,06 | 0,02 | 0,01 | 0,03 | FP V |
14 | Pentazocyna (Fortral) | 0,1 | 0,06 | 0,06 | 0,06 | 0,05 | |
15 | Petydyna (Dolargan) | 0,15 | 0,15 | 0,15 | 0 10 | FP V |
(pieczątka inspektoratu)
........................ ...................
(znak pisma) (miejscowość, data)
Zgoda nr ......
Na podstawie § 32 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z
dnia 3 sierpnia 2000 r. w sprawie wytwarzania, przetwarzania,
przerobu, przywozu z zagranicy lub wywozu za granicę oraz
obrotu środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi i
prekursorami (Dz. U. Nr 77, poz. 885)
wyrażam zgodę
na przepisywanie na recepcie środka farmaceutycznego:
...........................................................
(nazwa międzynarodowa, postać, dawka)
na jedną receptę w ilości: ....................
dla pacjenta: .................................
(imię, nazwisko, adres)
Zgodę wydaje się na wniosek lekarza (recepty wystawiane będą
przez wnioskodawcę):
...........................................................
(imię i nazwisko lekarza)
...........................................................
(nazwa i adres zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki
lekarskiej, które uzyskały zgodę na wystawianie recept)
Częstotliwość wystawiania recept powinna zapewniać ilość
środka farmaceutycznego, która nie przekracza zapotrzebowania
pacjenta na dwutygodniową kurację.
Zgoda jest ważna na okres 3 miesięcy (licząc od dnia
wystawienia).
.......................
(podpis i pieczątka
imienna wystawiającego)
(miejscowość, data)
ZAPOTRZEBOWANIE
dla .......................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej)
...........................................................
(dokładny adres jednostki zamawiającej)
...........................................................
(rodzaj prowadzonej działalności)
zamawia następujące preparaty zawierające środki odurzające
lub substancje psychotropowe:
Lp. | Nazwa preparatu | Dawka, postać | Ilość zamawiana | Uwagi |
.........................
(podpis i pieczątka
kierownika jednostki
organizacyjnej)
......................... .........................
pieczątka i podpis (podpis i pieczątka
realizującego (kierownika lekarza odbierającego
apteki zakładowej lub zamówione środki
upoważnionego aptekarza) i substancje)
GŁÓWNY INSPEKTORAT FARMACEUTYCZNY 00 - 238 Warszawa, ul. Długa 38 / 40 | ||
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej |
MZ-76 ROCZNE sprawozdanie z obrotu środkami odurzającymi, substancjami |
Adresat |
REGON |
psychotropowymi i prekursorami grupy I-R oraz ich wyrobu i przerobu za rok ........... |
Przekazać/przesłać w terminie .... dni po okresie sprawozdawczym |
Nazwa: | ||||||
Ulica: | Nr | |||||
Kod: | Miasto: | |||||
Telefon: | ( ) | Fax: | ( ) | |||
Nr koncesji na prowadzenie hurtowni farmaceutycznej | ||||||
Nr koncesji na wytwarzanie środków farmaceutycznych | ||||||
Nr zezwolenia na prowadzenie obrotu środkami kontrolowanymi* lub ich wytwarzanie / przetwarzanie | ||||||
Osoba odpowiedzialna za wypełnienie sprawozdania: | ||||||
Imię: | Nazwisko: | |||||
Podpis: | ||||||
Data (dzień, miesiąc, rok): | ||||||
Uwagi: | ||||||
Część A wypełniają TYLKO hurtownie weterynaryjne prowadzące obrót środkami kontrolowanymi* Część B wypełniają TYLKO hurtownie farmaceutyczne prowadzące obrót środkami kontrolowanymi* Część C wypełniają TYLKO przedsiębiorcy zajmujący się wytwarzaniem, przetwarzaniem lub przerabianiem środków kontrolowanych* | ||||||
1 kg = 1.000 g = 1.000.000 mg 1 g = 0,001 kg = 1.000 mg 1 mg = 0,000.001 kg = 0,001 g |
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Część A
Wypełniają hurtownie weterynaryjne
Nazwa handlowa/ międzynarodowa |
Postać | Dawka | Opakowanie | Stan na dzień 1.01 roku sprawozdawczego | Przychód | Rozchód | Stan na dzień 31.12 roku sprawozdawczego (kolumna 5 + kolumna 6) - kolumna 7 | ||
ilość opakowań | ilość opakowań | ilość opakowań | ilość opakowań | ilość gramów substancji czynnej | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
NAZWA PREPARATU (nazwa substancji) |
g | ||||||||
g | |||||||||
g | |||||||||
g | |||||||||
g | |||||||||
INNE | |||||||||
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Część B
Wypełniają hurtownie farmaceutyczne prowadzące obrót środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi, prekursorami grupy I-R
Nazwa handlowa / międzynarodowa |
Postać | Dawka | Opakowanie | Stan na dzień 1.01 roku sprawozdawczego | Przychód | Rozchód | Stan na dzień 31.12 roku sprawozdawczego (kolumna 5 + kolumna 6) - kolumna 7 | ||
ilość opakowań | ilość opakowań | ilość opakowań | ilość opakowań |
ilość gramów substancji |
|||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
PREKURSORY GRUPY I-R | |||||||||
NAZWA PREPARATU (nazwa substancji) |
g | ||||||||
INNE | |||||||||
g | |||||||||
ŚRODKI ODURZAJĄCE | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
g | |||||||||
INNE | |||||||||
g | |||||||||
SUBSTANCJE PSYCHOTROPOWE | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
g | |||||||||
INNE | |||||||||
g |
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Część C-1
Wypełniają firmy zajmujące się wytwarzaniem, przetwarzaniem lub przerobem środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów grupy I-R
Ilości podaje się w kilogramach
Nazwa handlowa | Stan na 1.01 roku sprawozdawczego | Import | Kupione w kraju | Produkcja własna (synteza) | Zużyto na produkcję formy farmaceutycznej (jakiej, ile) | Przetworzono na środki nieodurzające (w toku syntezy przetworzono na inną substancję) | Przetworzono na inne środki odurzające (na jakie, ile) | Sprzedaż | Stan na 31.12 roku sprawozdawczego (suma wszystkich form farmaceutycznych i czystej substancji) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
PREKURSORY GRUPY I-R | |||||||||
ŚRODKI ODURZAJĄCE | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
SUBSTANCJE PSYCHOTROPOWE | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Część C-2
Wypełniają firmy zajmujące się wytwarzaniem, przetwarzaniem lub przerobem środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów grupy I-R
Ilości podaje się w kilogramach
ZAPOTRZEBOWANIE | |
Substancja | Ilość |
Allobarbital | kg |
Barbital | kg |
Barbital sodium | kg |
Buprenorphine hydrochloride | kg |
Chlordiazepoxide | kg |
Clonazepam | kg |
Clorazepate | kg |
Codeine phosphate | kg |
Cyclobarbital | kg |
Cyclobarbital calcium | kg |
Dextropropoxyphene hydrochloride | kg |
Diazepam | kg |
Ephedrine hydrochloride | kg |
Estazolam | kg |
Ethylmorphine (Dionine) | kg |
Fentanyl | kg |
Fentanyl citrate | kg |
Lorazepam | kg |
Lormetazepam | kg |
Mazindol | kg |
Medazepam | kg |
Midazolam | kg |
Morphine hydrochloride | kg |
Morphine sulphate | kg |
Nitrazepam | kg |
Oxazepam | kg |
Oxycodone hydrochloride | kg |
Pentazocine | kg |
Pethidine hydrochloride | kg |
Phenobarbital | kg |
Phenobarbital sodium | kg |
Temazepam | kg |
Thebaine | kg |
INNE | |
kg | |
kg | |
kg | |
kg | |
kg | |
kg |
Mz-76 Sprawozdanie roczne
W ciągu pierwszych 5 miesięcy obowiązywania mechanizmu konsultacji społecznych projektów ustaw udział w nich wzięły 24 323 osoby. Najpopularniejszym projektem w konsultacjach była nowelizacja ustawy o broni i amunicji. W jego konsultacjach głos zabrało 8298 osób. Podczas pierwszych 14 miesięcy X kadencji Sejmu RP (2023–2024) jedynie 17 proc. uchwalonych ustaw zainicjowali posłowie. Aż 4 uchwalone ustawy miały źródła w projektach obywatelskich w ciągu 14 miesięcy Sejmu X kadencji – to najważniejsze skutki reformy Regulaminu Sejmu z 26 lipca 2024 r.
Grażyna J. Leśniak 24.04.2025Senat bez poprawek przyjął w środę ustawę, która obniża składkę zdrowotną dla przedsiębiorców. Zmiana, która wejdzie w życie 1 stycznia 2026 roku, ma kosztować budżet państwa 4,6 mld zł. Według szacunków Ministerstwo Finansów na reformie ma skorzystać około 2,5 mln przedsiębiorców. Teraz ustawa trafi do prezydenta Andrzaja Dudy.
Grażyna J. Leśniak 23.04.2025Rada Ministrów przyjęła we wtorek, 22 kwietnia, projekt ustawy o zmianie ustawy – Prawo geologiczne i górnicze, przedłożony przez minister przemysłu. Chodzi o wyznaczenie podmiotu, który będzie odpowiedzialny za monitorowanie i egzekwowanie przepisów w tej sprawie. Nowe regulacje dotyczą m.in. dokładności pomiarów, monitorowania oraz raportowania emisji metanu.
Krzysztof Koślicki 22.04.2025Na wtorkowym posiedzeniu rząd przyjął przepisy zmieniające rozporządzenie w sprawie zakazu stosowania materiału siewnego odmian kukurydzy MON 810, przedłożone przez ministra rolnictwa i rozwoju wsi. Celem nowelizacji jest aktualizacja listy odmian genetycznie zmodyfikowanej kukurydzy, tak aby zakazać stosowania w Polsce upraw, które znajdują się w swobodnym obrocie na terytorium 10 państw Unii Europejskiej.
Krzysztof Koślicki 22.04.2025Od 18 kwietnia policja oraz żandarmeria wojskowa będą mogły karać tych, którzy bez zezwolenia m.in. fotografują i filmują szczególnie ważne dla bezpieczeństwa lub obronności państwa obiekty resortu obrony narodowej, obiekty infrastruktury krytycznej oraz ruchomości. Obiekty te zostaną specjalnie oznaczone.
Robert Horbaczewski 17.04.2025Kompleksową modernizację instytucji polskiego rynku pracy poprzez udoskonalenie funkcjonowania publicznych służb zatrudnienia oraz form aktywizacji zawodowej i podnoszenia umiejętności kadr gospodarki przewiduje podpisana w czwartek przez prezydenta Andrzeja Dudę ustawa z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia. Ustawa, co do zasady, wejdzie w życie pierwszego dnia miesiąca następującego po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
Grażyna J. Leśniak 11.04.2025Identyfikator: | Dz.U.2000.77.885 |
Rodzaj: | Rozporządzenie |
Tytuł: | Wytwarzanie, przetwarzanie, przerób, przywóz z zagranicy lub wywóz za granicę oraz obrót środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi i prekursorami. |
Data aktu: | 03/08/2000 |
Data ogłoszenia: | 20/09/2000 |
Data wejścia w życie: | 05/10/2000 |