Niektóre świadczenia zdrowotne przysługujące żołnierzom zawodowym.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA OBRONY NARODOWEJ

z dnia 23 grudnia 2010 r.

w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym

Na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz. U. z 2010 r. Nr 90, poz. 593, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) zakres świadczeń zdrowotnych w trakcie szkoleń poligonowych i ćwiczeń wojskowych (rejsów, lotów), przysługujących żołnierzom zawodowym, oraz jednostki organizacyjne, dla których organem założycielskim jest Minister Obrony Narodowej, albo uczelnię wojskową, udzielające tych świadczeń;

2) zakres badań lekarskich i psychologicznych żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa i powracających do kraju po zakończeniu tej służby;

3) 1  zakres i tryb kontroli zaopatrzenia żołnierzy zawodowych w produkty lecznicze określone w wykazach, o których mowa w art. 37 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345, 1830 i 1991), zwanej dalej "ustawą", w zakresie kategorii, o której mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 lit. a ustawy, a także produkty lecznicze oznaczone symbolem OTC i wyroby medyczne;

4) rodzaje i wzory dokumentów wystawionych po przeprowadzeniu obowiązujących badań przed wyjazdem i po zakończeniu służby poza granicami państwa;

5) wykaz i kalendarz obowiązujących szczepień ochronnych żołnierzy zawodowych przed wyjazdem do pełnienia służby poza granicami państwa;

6) tryb kierowania żołnierzy zawodowych na turnusy leczniczo-profilaktyczne oraz ramowy program tych turnusów;

7) sposób prowadzenia dyspanseryzacji w ramach corocznych badań profilaktycznych żołnierzy zawodowych oraz wzór karty intensywnego nadzoru dyspanseryzacyjnego.

§  2. 

1. Zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych żołnierzom zawodowym w trakcie szkoleń poligonowych i ćwiczeń wojskowych (rejsów, lotów) określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. 2  Jednostkami organizacyjnymi udzielającymi świadczeń zdrowotnych żołnierzom zawodowym są podmioty lecznicze, dla których podmiotem tworzącym jest Minister Obrony Narodowej, albo uczelnia wojskowa, zabezpieczające pod względem medycznym szkolenia poligonowe lub ćwiczenia wojskowe (loty, rejsy).

§  3. 

1. Zakres badań lekarskich żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

2. Wzór wywiadu lekarskiego do badań, o których mowa w ust. 1, określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

3. Zakres badań lekarskich żołnierzy zawodowych powracających do kraju po zakończeniu służby poza granicami państwa określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

4. Wzór wywiadu epidemiologicznego do badań, o których mowa w ust. 3, określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

5. Zakres badań psychologicznych żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.

6. Wzór kwestionariusza do wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa do badań, o których mowa w ust. 5, określa załącznik nr 7 do rozporządzenia.

7. Zakres badań psychologicznych żołnierzy zawodowych powracających do kraju po zakończeniu służby poza granicami państwa określa załącznik nr 8 do rozporządzenia.

8. Wzór kwestionariusza do wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego żołnierzy zawodowych po zakończeniu służby poza granicami państwa do badań, o których mowa w ust. 7, określa załącznik nr 9 do rozporządzenia.

9. Żołnierzom zawodowym wyjeżdżającym ponownie do służby poza granicami państwa w ciągu roku od przeprowadzenia badania lekarskiego lub psychologicznego nie wykonuje się ponownie tych badań.

10. Badania lekarskie i psychologiczne wykonywane po powrocie żołnierza zawodowego do kraju rozpoczyna się niezwłocznie, nie później niż w ciągu 4 dni od dnia powrotu, a w szczególnie uzasadnionych przypadkach w ciągu 7 dni od dnia powrotu.

11. 3  W przypadkach uzasadnionych względami medycznymi lekarz przeprowadzający badania lekarskie lub psycholog przeprowadzający badania psychologiczne kieruje żołnierza zawodowego na badania uzupełniające do podmiotów leczniczych właściwych ze względu na rodzaj i zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych.

§  4. 

1. Wyniki badań lekarskich żołnierzy zawodowych zamieszcza się w dokumentacji określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych oraz w książce zdrowia żołnierza.

2. Wzory zaświadczeń wydawanych po badaniu psychologicznym żołnierzom zawodowym skierowanym do służby poza granicami państwa i powracającym do kraju po zakończeniu tej służby określają odpowiednio załączniki nr 10 i 11 do rozporządzenia.

§  5. 

1. Badania lekarskie i psychologiczne żołnierzy zawodowych wykonują lub zlecają ich wykonanie wojskowe komisje lekarskie.

2. Badanie psychologiczne na zlecenie wojskowej komisji lekarskiej wykonuje psycholog posiadający tytuł zawodowy magistra w zakresie psychologii oraz co najmniej 5-letni staż pracy w zawodzie psychologa, który co najmniej przez 3 lata w ostatnim 5-letnim okresie zatrudnienia był zatrudniony na stanowisku psychologa.

§ 6. Lekarz jednostki wojskowej przygotowującej żołnierza zawodowego do pełnienia służby poza granicami państwa kieruje żołnierza zawodowego nieposiadającego zbadanej grupy krwi do najbliższej jednostki organizacyjnej publicznej służby krwi w celu jej oznaczenia.

§  7. 

1. Przed wyjazdem żołnierza zawodowego do pełnienia służby poza granicami państwa wykonuje się jeden raz w czasie zawodowej służby wojskowej badanie cytogenetyczne. Skierowanie na to badanie wydaje wojskowa komisja lekarska przeprowadzająca badania lekarskie żołnierzy zawodowych skierowanych lub wyznaczonych do służby poza granicami państwa.

2. Badanie cytogenetyczne, o którym mowa w ust. 1, wykonują wojskowe pracownie cytogenetyczne.

§  8.  ⁴

1. Kontrole nad zaopatrzeniem żołnierzy zawodowych w produkty lecznicze określone w wykazach, o których mowa w art. 37 ustawy, a także produkty lecznicze oznaczone symbolem OTC i wyroby medyczne sprawuje Wojskowa Inspekcja Farmaceutyczna.

2. Kontrole przeprowadza się w sposób planowy albo doraźnie na wniosek organów finansowych pokrywających koszty nabytych przez żołnierzy bezpłatnie produktów leczniczych określonych w wykazach, o których mowa w art. 37 ustawy, a także produktów leczniczych oznaczonych symbolem OTC i wyrobów medycznych.

3. Kontrole mają umożliwić dokonanie oceny poprawności wystawiania recept osobom uprawnionym, ordynacji leków i wyrobów medycznych oraz prowadzenia racjonalnej gospodarki lekami na szczeblu jednostki wojskowej.

§  9. 

1. Żołnierze zawodowi skierowani do służby poza granicami państwa podlegają, przed wyjazdem, szczepieniom ochronnym oraz przed wyjazdem, w trakcie pobytu i po powrocie do kraju - profilaktyce chorób mogących wywołać epidemię. Wykaz i terminarz obowiązujących szczepień ochronnych żołnierzy zawodowych przed wyjazdem do służby poza granicami państwa określa załącznik nr 12 do rozporządzenia.

2. Szczepienia ochronne, o których mowa w ust. 1, wykonuje się po ustaleniu braku przeciwwskazań do ich wykonania.

3. 5  Szczepienia ochronne, o których mowa w ust. 1, wykonuje się w punktach szczepień podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest Minister Obrony Narodowej.

4. 6  Szczepienia ochronne przeciwko żółtej gorączce wykonuje się wyłącznie w Punkcie Szczepień Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej lub - w uzasadnionych i wyjątkowych przypadkach - w innych punktach uprawnionych do wykonywania takich szczepień.

§ 10. 7  Żołnierze zawodowi poddani szczepieniom ochronnym, o których mowa w § 9, otrzymują międzynarodowe świadectwo szczepień ochronnych Światowej Organizacji Zdrowia wydawane przez Wojskową Inspekcję Sanitarną albo Punkt Szczepień Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej.

§ 11. W przypadku zachorowania żołnierza zawodowego po przeprowadzeniu badań lekarskich i psychologicznych, a przed jego wyjazdem do pełnienia służby poza granicami państwa, wyznacza się datę ponownego badania tego żołnierza, wynikającą z oceny stanu jego zdrowia.

§  12. 

1. Bezpośrednio przed wyjazdem do pełnienia służby poza granicami państwa żołnierze zawodowi podlegają kontrolnemu badaniu lekarskiemu w celu rozpoznania ewentualnych zaburzeń w stanie ich zdrowia, jakie mogły zaistnieć od zakończenia badań lekarskich.

2. Kontrolne badanie lekarskie przeprowadza lekarz jednostki wojskowej przygotowującej żołnierza do wyjazdu do służby poza granicami państwa.

3. 8  Wyniki kontrolnego badania lekarskiego, z wyraźnym określeniem możliwości wyjazdu żołnierza zawodowego do służby poza granicami państwa, wpisuje się do zbiorczej dokumentacji medycznej lekarza przeprowadzającego badanie, prowadzonej zgodnie z przepisami wydanymi przez Ministra Obrony Narodowej na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2016 r. poz. 186).

§  13. 

1. Dla żołnierzy zawodowych, którzy pełnili służbę poza granicami państwa, organizuje się turnusy leczniczo-profilaktyczne, zwane dalej "turnusami".

2. Na turnusy kieruje się żołnierzy zawodowych, po ich powrocie do kraju, którzy:

1) są chorzy lub ranni po wyleczeniu;

2) doznali urazu psychicznego;

3) pozostają w stanie psychofizycznym wymagającym tej formy pomocy.

3. Kolejny pobyt żołnierza zawodowego na turnusie po tej samej misji może odbyć się pod warunkiem poddania się leczeniu specjalistycznemu, ambulatoryjnemu lub stacjonarnemu, albo konsultacji specjalistycznej zakończonej wskazaniem uczestnictwa w turnusie leczniczo-profilaktycznym jako niezbędnym do kontynuacji leczenia.

§  14. 

1. Żołnierza zawodowego kieruje na turnus dowódca jednostki wojskowej, w której pełni on służbę, na wniosek lekarza tej jednostki wojskowej lub lekarza prowadzącego tam profilaktyczną opiekę zdrowotną.

2. Wzór skierowania na turnus określa załącznik nr 13 do rozporządzenia.

3. 9  Dowódca jednostki wojskowej przesyła informację o skierowaniu żołnierza zawodowego na turnus do dyrektora komórki organizacyjnej Ministerstwa Obrony Narodowej właściwej do spraw zdrowia.

4. 10  Koszty pobytu żołnierza zawodowego na turnusie są pokrywane ze środków budżetowych pozostających w dyspozycji dyrektora komórki organizacyjnej Ministerstwa Obrony Narodowej właściwej do spraw zdrowia.

5. Przejazd na turnus oraz powrót z turnusu odbywa się na zasadach określonych w przepisach o podróżach służbowych żołnierzy zawodowych. Ich koszt pokrywany jest przez jednostkę wojskową, której dowódca skierował żołnierza zawodowego na turnus.

6. 11  Potwierdzenie uczestnictwa żołnierza zawodowego w turnusie, którym jest kopia skierowania, dyrektor wojskowego szpitala uzdrowiskowo-rehabilitacyjnego przesyła, wraz z fakturą za koszty pobytu i udzielonych świadczeń zdrowotnych, do dyrektora komórki organizacyjnej Ministerstwa Obrony Narodowej właściwej do spraw zdrowia.

§  15. 

1. Turnusy organizuje się w wojskowych szpitalach uzdrowiskowo-rehabilitacyjnych.

2. Turnus trwa 14 dni kalendarzowych.

3. Ramowy program turnusu określa załącznik nr 14 do rozporządzenia.

§ 16. W przypadku konieczności kontynuacji leczenia lub rehabilitacji żołnierza zawodowego lekarz jednostki wojskowej, w której pełni on służbę, lub lekarz prowadzący profilaktyczną opiekę zdrowotną w tej jednostce wojskowej kieruje go do właściwego oddziału szpitalnego lub szpitala uzdrowiskowo-rehabilitacyjnego albo na specjalistyczne leczenie ambulatoryjne, z zastrzeżeniem § 13 ust. 3.

§  17. 

1. Żołnierzy zawodowych obejmuje się dyspanseryzacją w ramach corocznych badań profilaktycznych.

2. Dyspanseryzacją objęci są żołnierze zawodowi, którzy mają stwierdzoną przez lekarza wykonującego badania profilaktyczne przynajmniej jedną chorobę lub schorzenie objęte wykazem chorób i schorzeń podlegających dyspanseryzacji, stanowiącym załącznik nr 15 do rozporządzenia.

§  18. 

1. W trakcie badań profilaktycznych lekarz kwalifikuje żołnierza zawodowego do grupy dyspanseryzacyjnej oraz dokonuje stosownych wpisów w dokumentacji medycznej, o której mowa w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów (Dz. U. Nr 149, poz. 1002).

2. Żołnierzom zawodowym, u których stwierdzono chorobę lub schorzenie podlegające dyspanseryzacji, zakłada się kartę kontrolną intensywnego nadzoru dyspanseryzacyjnego. Wzór karty określa załącznik nr 16 do rozporządzenia.

§  19. 

1. Żołnierze zawodowi objęci dyspanseryzacją podlegają w ciągu roku, oprócz badań okresowych wykonywanych w pierwszym kwartale roku, dodatkowym badaniom kontrolnym.

2. Termin wykonania dodatkowego badania kontrolnego określa lekarz wykonujący badania profilaktyczne lub właściwy lekarz specjalista. Badanie kontrolne w danym roku może zostać wyznaczone ponownie, w przypadku gdy jest to niezbędne do prawidłowej oceny stanu zdrowia żołnierza zawodowego.

3. Dodatkowe badania kontrolne odbywają się na wniosek lekarza wykonującego badania profilaktyczne.

4. Zakres dodatkowych badań kontrolnych określa załącznik nr 17 do rozporządzenia.

§ 20. Koszty badań i świadczeń zdrowotnych, o których mowa w rozporządzeniu, pokrywane są z budżetu państwa z części, której dysponentem jest Minister Obrony Narodowej.

§ 21. Rozporządzenie ma zastosowanie od dnia 1 lipca 2010 r. do zakresu świadczeń zdrowotnych w trakcie szkoleń poligonowych i ćwiczeń wojskowych, bezpłatnych badań lekarskich i psychologicznych żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa i powracających do kraju po zakończeniu tej służby, a także do zaopatrzenia żołnierzy zawodowych w produkty lecznicze znajdujące się w wykazach leków podstawowych i uzupełniających oraz leki recepturowe, a także produkty lecznicze i wyroby medyczne oznaczone symbolem OTC określone w odrębnych przepisach.

§ 22. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. ¹²

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

ZAKRES ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH UDZIELANYCH ŻOŁNIERZOM ZAWODOWYM W TRAKCIE SZKOLEŃ POLIGONOWYCH I ĆWICZEŃ WOJSKOWYCH (REJSÓW, LOTÓW)

1. Lekarz jednostki wojskowej planuje i realizuje opiekę lekarską nad żołnierzami zawodowymi w trakcie szkoleń poligonowych i ćwiczeń wojskowych (rejsów, lotów) w zakresie udzielanych przez niego świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem miejsca udzielania świadczenia. Lekarz jednostki wojskowej koordynuje udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez pozostały personel wojskowej służby zdrowia.

2. W zakresie działań mających na celu zachowanie zdrowia żołnierzy lekarz jednostki wojskowej:

1) prowadzi edukację zdrowotną;

2) prowadzi systematyczną i okresową ocenę stanu zdrowia (rejsy);

3) uczestniczy w realizacji programów zdrowotnych;

4) rozpoznaje środowisko służby i stanowisk służbowych.

3. W zakresie działań mających na celu profilaktykę chorób lekarz jednostki wojskowej:

1) identyfikuje czynniki ryzyka oraz zagrożenia zdrowotne żołnierzy, a także podejmuje działania ukierunkowane na ich ograniczenie;

2) koordynuje wykonanie i dokonuje kwalifikacji do obowiązkowych szczepień ochronnych oraz zapewnia wykonywanie szczepień, zgodnie z odrębnymi przepisami, oraz informuje o szczepieniach zalecanych;

3) uczestniczy w realizacji programów profilaktycznych.

4. W zakresie działań mających na celu rozpoznanie chorób lekarz jednostki wojskowej:

1) planuje i koordynuje postępowanie diagnostyczne, stosownie do stanu zdrowia żołnierza;

2) informuje żołnierzy zawodowych o możliwościach postępowania diagnostycznego w odniesieniu do ich stanu zdrowia oraz wskazuje podmioty właściwe do jego przeprowadzenia;

3) przeprowadza badanie podmiotowe żołnierzy zawodowych zgodnie z wiedzą medyczną;

4) przeprowadza badanie przedmiotowe, z wykorzystaniem technik dostępnych w istniejących warunkach;

5) wykonuje testy lub zleca wykonanie badań dodatkowych, w szczególności laboratoryjnych i obrazowych;

6) kieruje żołnierzy zawodowych na konsultacje specjalistyczne w celu dalszej diagnostyki i leczenia, w przypadku gdy uzna to za konieczne;

7) kieruje żołnierzy zawodowych do jednostek lecznictwa zamkniętego w celu dalszej diagnostyki i leczenia, w przypadku gdy uzna to za konieczne;

8) dokonuje interpretacji wyników badań i konsultacji wykonanych przez innych świadczeniodawców;

9) orzeka o stanie zdrowia żołnierzy w oparciu o osobiste badanie i dokumentację medyczną.

5. W zakresie działań mających na celu leczenie chorób lekarz jednostki wojskowej:

1) planuje i uzgadnia z żołnierzami zawodowymi postępowanie terapeutyczne, stosownie do ich problemów zdrowotnych oraz zgodnie z aktualną wiedzą medyczną;

2) planuje i uzgadnia z żołnierzami zawodowymi działania edukacyjne mające na celu ograniczenie lub wyeliminowanie stanu będącego przyczyną choroby;

3) zleca i monitoruje leczenie farmakologiczne;

4) wykonuje zabiegi i procedury medyczne;

5) kieruje żołnierzy zawodowych do wykonania zabiegów i procedur medycznych do innych świadczeniodawców;

6) kieruje do oddziałów lecznictwa stacjonarnego;

7) orzeka o czasowej niezdolności do pracy lub nauki;

8) integruje, koordynuje lub kontynuuje działania lecznicze podejmowane w odniesieniu do żołnierzy zawodowych przez innych świadczeniodawców w ramach swoich kompetencji zawodowych.

6. W zakresie działań mających na celu usprawnianie świadczeniobiorcy lekarz jednostki wojskowej:

1) zleca wykonywanie zabiegów rehabilitacyjnych;

2) wykonuje, stosownie do posiadanej przez siebie wiedzy i umiejętności oraz posiadanych kwalifikacji i możliwości, zabiegi i procedury rehabilitacyjne.

7. Przepisy pkt 1-6 nie naruszają praw i obowiązków lekarzy do realizacji zadań i stosowania procedur wynikających z odrębnych przepisów.

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

ZAKRES BADAŃ LEKARSKICH ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH SKIEROWANYCH DO SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA

I. Wywiad lekarski

II. Wykaz badań lekarskich żołnierzy skierowanych do służby poza granicami państwa (po przeprowadzonym wywiadzie lekarskim)

1. Ogólne badanie lekarskie.

2. Badania specjalistyczne: internistyczne, dermatologiczne, neurologiczne, laryngologiczne, okulistyczne, psychiatryczne w powiązaniu z opinią psychologiczną, a przy kwalifikacji żołnierza - kobiety także ginekologiczne.

3. Badania diagnostyczne:

1) badanie radiologiczne klatki piersiowej;

2) badanie elektrokardiograficzne (EKG);

3) badanie audiometryczne;

4) badanie morfologiczne krwi obwodowej z rozmazem i oznaczeniem liczby płytek krwi;

5) OB;

6) badanie biochemiczne krwi, z uwzględnieniem: poziomu bilirubiny, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, glukozy (na czczo), aktywności aminotransferaz i GGTP, jonogram (Na⁺, K⁺), poziomu cholesterolu;

7) wskaźnik protrombinowy;

8) badanie ogólne moczu wraz z badaniem na obecność narkotyków;

9) badania serologiczne na obecność antygenu HBs oraz przeciwciał anty-HIV i anty-HCV oraz w kierunku kiły;

10) badanie kału na obecność pasożytów przewodu pokarmowego;

11) badanie cytogenetyczne (jeden raz w życiu);

12) próba ciążowa u żołnierza - kobiety.

4. Badanie dentystyczne - z doraźną sanacją uzębienia i określeniem diagramu uzębienia.

5. Inne badania specjalistyczne i diagnostyczne - jeśli lekarz prowadzący uzna takie badania za niezbędne.

ZAŁĄCZNIK Nr  3 

WZÓR

WYWIAD LEKARSKI

Nazwisko i imię

..........................................................................................

Data urodzenia

..........................................................................................

Adres zamieszkania

..........................................................................................

Miejsce służby

..........................................................................................

Instytucja wysyłająca

..........................................................................................

Kraj docelowy

..........................................................................................

Na okres

..........................................................................................

Rodzaj służby

..........................................................................................

UWAGA: punkty niezgodne lub nie w pełni zgodne ze stanem faktycznym należy określić szczegółowo

w pkt 10.

1. Czy w związku z propozycją skierowania Pana/Pani do służby czuje się Pan/Pani w pełni sprawny(a) zdrowot-

nie do wypełniania powierzonych mu/jej obowiązków w trudnych warunkach klimatycznych? Tak/Nie*.

2. Czy dotychczas przyjmował(a) Pan/Pani w sposób długotrwały jakiekolwiek leki, w szczególności leki z powo-

du przewlekłych chorób układu oddechowego, chorób układu krążenia, chorób krwi, chorób układu pokar-

mowego, chorób metabolicznych, chorób układu moczowego, chorób skóry oraz chorób wenerycznych,

chorób układu kostno-stawowego, chorób układu nerwowego, chorób narządów wzroku i słuchu, alergii

i nowotworów? Tak/Nie*. Jeśli tak - podać jakie, jak długo, w jakich dawkach i ewentualnie kiedy zaprzestał(a)

Pan/Pani je zażywać ..............................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

3. Czy uległ(a) Pan/Pani wypadkowi, leżał(a) w szpitalu, był/była*/operowany(a)? Tak/Nie*. Jeśli tak: podać kie-

dy, z jakiego tytułu (uraz, choroba lub inne) ...........................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

4. Czy leczył(a) się Pan/Pani w poradni (przychodni) specjalistycznej i w związku z tym, czy posiada Pan/Pani

jakąkolwiek dokumentację lekarską z placówek publicznej służby zdrowia? Tak/Nie*. Jeśli tak: podać nazwę

i siedzibę poradni (przychodni), rodzaj schorzenia ................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

5. Czy korzystał(a) Pan/Pani z ulg z tytułu złego stanu zdrowia i pobierał(a) jakiekolwiek zasiłki lub renty z tytu-

łu inwalidztwa czy złego stanu zdrowia? Tak/Nie*. Jeśli tak, podać rodzaj i nazwę ulgi oraz czasokres jej po-

bierania, czasokres pobieranego świadczenia i organ, który świadczenie to przyznał .........................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

6. Czy był(a) Pan/Pani w krajach tropikalnych i subtropikalnych? Tak/Nie*. Jeśli tak, podać: kiedy, jak długo,

nazwę kraju ............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

7. Żołnierza poddanego niniejszemu wywiadowi lekarskiemu poinformowano o konieczności zgłoszenia się

na badania kontrolne w terminie 7 dni po powrocie do kraju po zakończeniu pełnienia służby poza granica-

mi państwa.

8. Wskazanie lekarza rodzinnego ..............................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

9. Wskazanie lekarza jednostki wojskowej, na zaopatrzeniu której żołnierz pozostaje .............................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

10. Uwagi .....................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

.....................................................

(data)

.....................................................

(podpis i pieczątka lekarza

przeprowadzającego wywiad)

.....................................................

(podpis żołnierza zawodowego)

______________

* Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  4 

ZAKRES BADAŃ LEKARSKICH ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH POWRACAJĄCYCH DO KRAJU PO ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA

I. Wywiad epidemiologiczny

II. Wykaz badań lekarskich żołnierzy powracających do kraju po zakończeniu służby poza granicami państwa (po przeprowadzonym wywiadzie lekarskim)

1. Ogólne badanie lekarskie.

2. Badania specjalistyczne: internistyczne, dermatologiczne, neurologiczne, laryngologiczne, okulistyczne, psychiatryczne w powiązaniu z opinią psychologiczną, a w przypadku żołnierza - kobiety także ginekologiczne.

3. Badania diagnostyczne:

1) badanie radiologiczne klatki piersiowej;

2) badanie elektrokardiograficzne (EKG);

3) badanie audiometryczne;

4) badanie morfologiczne krwi obwodowej z rozmazem i oznaczeniem liczby płytek krwi;

5) OB;

6) badanie biochemiczne krwi, z uwzględnieniem: poziomu bilirubiny, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, glukozy (na czczo), aktywności aminotransferaz i GGTP, jonogram (Na⁺, K⁺), poziomu cholesterolu;

7) wskaźnik protrombinowy;

8) badanie ogólne moczu wraz z badaniem na obecność narkotyków;

9) badania serologiczne na obecność antygenu HBs oraz przeciwciał anty-HIV i anty-HCV oraz w kierunku kiły;

10) badanie kału na obecność pasożytów przewodu pokarmowego;

11) próba ciążowa u żołnierza - kobiety.

4. Badanie dentystyczne.

5. Badanie na nosicielstwo pałeczek Salmonella-Shigella.

6. Badania uzupełniające w kierunku specyficznych chorób tropikalnych i pasożytniczych, charakterystycznych dla rejonu, w którym żołnierz pełnił służbę.

7. W przypadku stwierdzenia nosicielstwa ............................. przeprowadza się dalsze postępowanie.

8. Inne badania specjalistyczne i diagnostyczne, jeśli lekarz prowadzący uzna takie badania za niezbędne.

ZAŁĄCZNIK Nr  5 

WZÓR

WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY

1. Nazwisko, imię ............................................................................................... imię ojca ........................................

2. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................................................

3. Stopień wojskowy ...................................................................................................................................................

4. Miejsce pobytu (miejscowość, czas pobytu w tygodniach):

1) ............................................................................................................................................................................

2) ............................................................................................................................................................................

3) ............................................................................................................................................................................

4) ............................................................................................................................................................................

5) ............................................................................................................................................................................

5. Charakter służby poza granicami państwa - grupa specjalności*:

1) kierowca;

2) saper (miner, budowa mostów);

3) operator sprzętu ciężkiego;

4) łączność;

5) uzbrojenie;

6) służba patrolowa;

7) służba sztabowa;

8) inne.

6. Kontakt z ludnością miejscową związany z pełnieniem służby*:

1) brak kontaktu;

2) sporadyczny (określić, ile razy i jaki) ................................................................................................................;

3) częsty (określić orientacyjnie, ile razy w tygodniu i charakter kontaktu) ...........................................................

...........................................................................................................................................................................

7. Kontakt z ludnością miejscową w czasie wolnym*:

1) wspólne spożywanie miejscowych posiłków;

2) kontakty seksualne;

3) brak kontaktów.

8. Rodzaj żywienia:

1) zbiorcze:

a) w stołówce (posiłki dowożone, suchy prowiant),

b) w miejscu wykonywania zadań (posiłki dowożone, suchy prowiant);

2) posiłki poza zbiorowym systemem żywienia:*

a) warzywa, jarzyny,

b) owoce,

c) ryby,

d) mięso,

e) potrawy typowe dla rejonu pobytu (produkty i sposób przygotowania) często ............................................

sporadycznie (ile razy) ............................................................. nigdy .........................................................

9. Stosowane środki profilaktyki zdrowotnej:*

1) leki przeciwmalaryczne (regularnie, nieregularnie);

2) moskitiery (regularnie, nieregularnie, wcale);

3) preparaty odstraszające owady;

4) inne metody lub preparaty (podać).

10. Dolegliwości w czasie pobytu:*

1) biegunki (podać liczbę zachorowań) z krwią, bez krwi, ze śluzem, wodniste ..................................................

.........................................................................................................................................................................;

2) bóle brzucha przed jedzeniem, po jedzeniu, niezależnie od posiłków .............................................................

.........................................................................................................................................................................;

3) stany gorączkowe (ile razy) ............... czas trwania w dniach

.........................................................................................................................................................................;

4) inne dolegliwości (opisać) ................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

11. Aktualne dolegliwości (opisać) .............................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

12. Ewentualne zachorowania w otoczeniu (wypełnia lekarz) ...................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

13. Wizyty lekarskie podczas pobytu w tropiku (przyczyna) .......................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

...........................................................

(data)

...........................................................

(podpis i pieczątka lekarza

przeprowadzającego wywiad)

______________

* Właściwe podkreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  6 

ZAKRES BADAŃ PSYCHOLOGICZNYCH ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH SKIEROWANYCH DO SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA

I. Wywiad psychologiczny

W ramach wywiadu psychologicznego należy wypełnić "Kwestionariusz do wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa", którego wzór stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia.

II. Diagnostyczne badanie psychologiczne

1. Badania uwzględniają określenie cech osobowości, ze szczególnym uwzględnieniem funkcjonowania w sytuacjach trudnych, doświadczeń urazowych, a także określenie poziomu dojrzałości społecznej.

2. Zakres badań psychologicznych może zostać poszerzony, jeżeli psycholog uzna to za niezbędne dla prawidłowej oceny funkcjonowania psychologicznego danej osoby.

ZAŁĄCZNIK Nr  7 

WZÓR

KWESTIONARIUSZ DO WSTĘPNEJ OCENY STANU ZDROWIA PSYCHICZNEGO ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH SKIEROWANYCH DO SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA

Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania, po dokładnym zapoznaniu się z ich treścią. Szczere odpowiedzi mogą uchronić Pana/Panią przed negatywnymi skutkami służby w warunkach narażenia na stres przekraczający indywidualne zdolności adaptacyjne.

Przepraszamy za formułowanie pytań z pominięciem grzecznościowej formy Pan/Pani.

1	NAZWISKO	Imię
2	PESEL	Wiek

1	Rodzaj sił zbrojnych	1. Wojska Lądowe 2. Siły Powietrzne 3. Marynarka Wojenna 4. Inny ............
2	Przydział służbowy (nazwa lub nr JW)
3	Korpus osobowy	1. oficer starszy 2. oficer młodszy 3. chorąży 4. podoficer 5. szeregowy
4	Rodzaj służby wojskowej	1. stała 2. kontraktowa 3. nadterminowa 4. inna ...............................
5	Stanowisko służbowe
6	Data powołania do zawodowej służby wojskowej			Wysługa: lat ............. miesięcy ................

Właściwą odpowiedź oznacz kółkiem.

1	W ilu misjach uczestniczyłeś(-aś)?	Jadę pierwszy raz	Brałem (-am) udział w .......... misjach.
2	Podaj skróconą nazwę i nr zmiany obecnej misji:

3	JEŻELI JEDZIESZ KOLEJNY RAZ, PODAJ:
	1. Skrócone nazwy, nr zmiany, rok i czas trwania poprzednich misji:
	2. Ile czasu przesłużyłeś(-aś) w misjach?		lat: ..........		miesięcy: ......
	3. Ile czasu upłynęło od ostatniej misji?		lat: .........		miesięcy: ......
	4. Stanowisko służbowe na poprzedniej misji
	5. Czy uczestniczyłeś(-aś) w patrolach i innych wyjazdach bojowych poza bazę?			NIE		TAK
	6. W ilu patrolach i innych wyjazdach bojowych uczestniczyłeś(-aś)?			............
	7. Czy znajdowałeś(-aś) się pod ostrzałem nieprzyjaciela?			NIE		TAK
	8. Czy uczestniczyłeś(-aś) w regularnej walce, strzelałeś(-aś) do nieprzyjaciela?			NIE		TAK
	9. Czy znajdowałeś(-aś) się w okrążeniu przez siły nieprzyjaciela?			NIE		TAK
	10. Ile razy byłeś(-aś) bezpośrednio zagrożony(-a) zranieniem lub śmiercią?			.............
	11. Czy któryś z Twoich kolegów został ciężko ranny lub zabity?			NIE		TAK
	12. Czy widziałeś(-aś) ich okaleczone ciała lub zwłoki?			NIE		TAK
	13. Czy uczestniczyłeś(-aś) w tłumieniu napięć z udziałem ludności cywilnej?			NIE		TAK
	14. Czy byłeś(-aś) świadkiem śmierci kobiet, dzieci w wyniku działań wojennych?			NIE		TAK
	15. Czy widziałeś(-aś) ich zwłoki?			NIE		TAK
	16. Czy kiedykolwiek byłeś(-aś) przedterminowo ewakuowany(-a) do kraju z przyczyn zdrowotnych?			NIE		TAK
	17. Czy masz orzeczony przez WKL uszczerbek na zdrowiu wskutek wypadku lub choro- by na misji?			NIE		TAK

1	Oceniasz, że Twój obecny stan zdrowia jest	doskonały	bardzo dobry	dobry	zadowalający	zły
2	Czy w ciągu ostatniego roku korzystałeś(-aś) z porad zdrowotnych psychiatry, psycho- loga lub neurologa?					NIE	TAK
3	Czy przyjmujesz obecnie leki uspokajające, przeciwbólowe lub nasenne?					NIE	TAK

4	Czy często boli Cię głowa?	NIE	TAK
5	Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) napad drgawek?	NIE	TAK
6	Czy miewasz kołatania serca, biegunki, pocisz się nadmiernie, często oddajesz mocz?	NIE	TAK
7	Czy masz problemy ze snem, np. nie możesz zasnąć, budzisz się zbyt wcześnie?	NIE	TAK
8	Czy trudno jest Ci się skupić lub usiedzieć w jednym miejscu?	NIE	TAK
9	Czy obawiasz się, że możesz stracić kontrolę nad sobą i wyrządzić komuś krzywdę?	NIE	TAK
10	Czy odczuwasz smutek, brak energii lub niepewność siebie?	NIE	TAK
11	Czy nachodzą Ciebie myśli, że nie warto dalej żyć?	NIE	TAK
12	Czy masz wrażenie, że ludzie są do Ciebie nieprzyjaźnie nastawieni?	NIE	TAK
13	Czy czujesz, że może Ci zagrażać jakieś niebezpieczeństwo ze strony otoczenia?	NIE	TAK
14	Czy ktokolwiek zwracał Ci uwagę, że pijesz za dużo alkoholu?	NIE	TAK
15	Czy zdarza Ci się pić od rana, aby uspokoić nerwy lub przerwać objawy przepicia?	NIE	TAK
16	Czy w ciągu ostatnich 2 lat doświadczyłeś (-aś) ważnych zdarzeń życiowych (śmierć lub choroba bliskiej osoby, rozwód, długi, sprawy sądowe)?	NIE	TAK
17	Czy masz jakieś pytania lub obawy związane ze stanem swego zdrowia psychiczne- go?	NIE	TAK

Jeżeli są obecnie jeszcze inne ważne dla Ciebie sprawy, napisz:

Data ............ Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem ........................................

Podpis i pieczęć psychologa przyjmującego kwestionariusz¹⁾ ...................................................................................

_______________

¹⁾ Kwestionariusz należy dołączyć do dokumentacji psychologicznej z badania psychologicznego.

ZAŁĄCZNIK Nr  8 

ZAKRES BADAŃ PSYCHOLOGICZNYCH ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH POWRACAJĄCYCH DO KRAJU PO ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA

I. Wywiad psychologiczny

W ramach wywiadu psychologicznego należy wypełnić "Kwestionariusz do wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego żołnierzy zawodowych po zakończeniu służby poza granicami państwa", którego wzór stanowi załącznik nr 9 do rozporządzenia.

II. Diagnostyczne badania psychologiczne

1. Badania uwzględniają określenie poziomu funkcjonowania w odniesieniu do doświadczeń urazowych w czasie misji, radzenia sobie w sytuacjach trudnych, występowania cech zaburzeń stresowych (ASD, PTSD).

2. Zakres badań psychologicznych może zostać poszerzony, jeżeli psycholog uzna to za niezbędne dla prawidłowej oceny funkcjonowania psychologicznego danej osoby.

ZAŁĄCZNIK Nr  9 

WZÓR

KWESTIONARIUSZ DO WSTĘPNEJ OCENY STANU ZDROWIA PSYCHICZNEGO ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH

PO ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA

Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania po dokładnym zapoznaniu się z ich treścią. Szczere odpowiedzi po-

mogą ustalić aktualny stan Pana/Pani zdrowia i podjąć odpowiednie decyzje profilaktyczne i lecznicze.

Przepraszamy za formułowanie pytań z pominięciem grzecznościowej formy Pan/Pani.

NAZWISKO
Imię
PESEL

1	Nazwa (skrócona) misji
2	Numer zmiany
3	Data rozpoczęcia misji
4	Data zakończenia misji
5	Czas trwania misji (w miesiącach)
6	Czas służby w strefie działań wojennych (w miesiącach)
7	Stanowisko zajmowane na misji
8	Specjalność wojskowa

Właściwą odpowiedź oznacz kółkiem.

1	Czy uczestniczyłeś(-aś) w patrolach lub innych wyjazdach bojowych poza bazę?	NIE	TAK
2	W ilu wyjazdach bojowych uczestniczyłeś(-aś)?
3	Czy znajdowałeś(-aś) się pod ostrzałem nieprzyjaciela?	NIE	TAK
4	Czy uczestniczyłeś(-aś) w regularnej walce, strzelałeś(-aś) do nieprzyjaciela?	NIE	TAK
5	Czy znajdowałeś(-aś) się w okrążeniu przez siły nieprzyjaciela?	NIE	TAK
6	Ile razy byłeś(-aś) bezpośrednio zagrożony(-a) zranieniem lub śmiercią?
7	Czy któryś z Twoich kolegów został ciężko ranny lub zabity?	NIE	TAK
8	Czy widziałeś(-aś) ich okaleczone ciała lub zwłoki?	NIE	TAK
9	Czy uczestniczyłeś(-aś) w tłumieniu napięć z udziałem ludności cywilnej?	NIE	TAK
10	Czy byłeś(-aś) świadkiem śmierci kobiet, dzieci w wyniku działań wojennych?	NIE	TAK
11	Czy widziałeś(-aś) ich zwłoki?	NIE	TAK

Właściwą odpowiedź oznacz kółkiem.

1	Oceniasz, że Twój obecny stan zdrowia jest	doskonały	bardzo dobry	dobry	zadowalający	zły
2	Czy doznałeś(-aś) obrażeń fizycznych podczas misji?					NIE	TAK
3	Czy miałeś(-aś) inne problemy zdrowotne podczas misji?					NIE	TAK
4	Czy z powodu tych problemów przebywałeś(-aś) w szpitalu?					NIE	TAK
5	Czy z ich powodu myślałeś(-aś) o wcześniejszym powrocie do kraju?					NIE	TAK
6	Czy korzystałeś(-aś) z porad zdrowotnych psychologa lub psychiatry?					NIE	TAK
7	Ile razy korzystałeś(-aś) z tych porad?
8	Czy podczas misji zażywałeś(-aś) leki uspokajające lub nasenne?					NIE		TAK
9	Czy udzielano Ci ulg w służbie lub zwolnień lekarskich?					NIE		TAK
10	Czy zostałeś(-aś) ewakuowany(-a) do kraju z przyczyn zdrowotnych?					NIE		TAK

11	Jak często w ciągu ostatnich 2 tygodni dręczyły Cię:
	1. utrata zainteresowania zajęciami, które wcześniej sprawiały Ci przyjemność?	NIGDY	CZASEM	CZĘSTO
	2. uczucie smutku, przygnębienia, bezradności?	NIGDY	CZASEM	CZĘSTO
	3. myśli, że lepiej byłoby nie żyć lub zrobić sobie jakąś krzywdę?	NIGDY	CZASEM	CZĘSTO

12	Czy podczas misji przeżyłeś(-aś) straszne, przerażające lub przygnębiające zdarzenie, które w ciągu ostatniego miesiąca:
	1. powracało w uporczywych koszmarnych snach lub myślach?	NIE	TAK
	2. z trudem starałeś(-aś) się nie myśleć o nim i unikać sytuacji przypominających to zdarzenie?	NIE	TAK
	3. odczuwałeś(-aś) stan ciągłego pogotowia, wzmożonej czujności i lękliwości?	NIE	TAK
	4. miałeś(-aś) poczucie emocjonalnego odrętwienia, odizolowania od innych ludzi i otoczenia?	NIE	TAK

13	Czy niepokoi Cię to, że:
	1. możesz mieć poważne konflikty z małżonkiem(-ą), członkami rodziny lub bliskimi przyjaciółmi?	NIE	TAK	NIE WIEM
	2. możesz stracić kontrolę nad sobą i wyrządzić komuś krzywdę?	NIE	TAK	NIE WIEM

14

Czy obecnie potrzebujesz pomocy z powodu problemów emocjonalnych, alkoholo- wych lub rodzinnych?

NIE

TAK

Jeżeli są obecnie jeszcze inne ważne dla Ciebie sprawy, napisz:

Data ............... Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem ........................................

Podpis i pieczęć psychologa przyjmującego kwestionariusz¹⁾ .....................................................................................

___________

¹⁾ Kwestionariusz należy dołączyć do dokumentacji psychologicznej z badania psychologicznego.

ZAŁĄCZNIK Nr  10 

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE WYDAWANE PO BADANIU PSYCHOLOGICZNYM ŻOŁNIERZOM ZAWODOWYM

SKIEROWANYM DO SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA

(pieczęć placówki zatrudnienia

psychologa wydającego zaświadczenie)

ZAŚWIADCZENIE NR ......../...........

rok

Na podstawie badania psychologicznego przeprowadzonego zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Obrony

Narodowej z dnia 23 grudnia 2010 r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom

zawodowym (Dz. U. z 2011 r. Nr 8, poz. 36)

stwierdzam u:

Pani/Pana ...................................................................................................................................................................

(stopień, imię i nazwisko)

PESEL ........................................................................................................................................................................

adres zamieszkania ....................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu)

1) brak przeciwwskazań psychologicznych do pełnienia służby poza granicami państwa.

2) istnienie przeciwwskazań psychologicznych do pełnienia służby poza granicami państwa.^*)

........................................................... .........................................................

(miejscowość, data) (podpis i pieczęć psychologa)

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  11 

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE WYDAWANE PO BADANIU PSYCHOLOGICZNYM ŻOŁNIERZOM ZAWODOWYM

SKIEROWANYM DO SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA

(pieczęć placówki zatrudnienia

psychologa wydającego zaświadczenie)

ZAŚWIADCZENIE NR ......../...........

rok

Na podstawie badania psychologicznego przeprowadzonego zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Obrony

Narodowej z dnia 23 grudnia 2010 r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom

zawodowym (Dz. U. z 2011 r. Nr 8, poz. 36)

stwierdzam u:

Pani/Pana ...................................................................................................................................................................

(stopień, imię i nazwisko)

PESEL ........................................................................................................................................................................

adres zamieszkania ....................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu)

1) brak przeciwwskazań psychologicznych do pełnienia służby poza granicami państwa.

2) istnienie przeciwwskazań psychologicznych do pełnienia służby poza granicami państwa.^*)

^{.....................................................................................................................................................................................}

(rozpoznanie wstępne)

WSKAZANIA PSYCHOLOGA:

1) wymaga uczestnictwa w turnusie leczniczo-profilaktycznym;

2) wymaga leczenia specjalistycznego ......................................................................................................................;

(psychiatrycznego, psychoterapii itp.)

3) nie wymaga oddziaływań terapeutycznych^*).

.............................................. .........................................................

(miejscowość, data) (podpis i pieczęć psychologa)

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  12  ¹³

WYKAZ I TERMINARZ OBOWIĄZUJĄCYCH SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH PRZED WYJAZDEM DO SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA

I. Szczepienia pierwotne:

* W pierwszym dniu - jednoczasowo:

1. dur-tężec (TyT) - pierwsza dawka

2. wzw A - pierwsza dawka

3. wzw B - pierwsza dawka

4. wścieklizna - pierwsza dawka

5. KZM - pierwsza dawka (stosownie do zaleceń

WHO, Sekretariatu ONZ, Kwatery

Głównej NATO)

* Po tygodniu od pierwszego szczepienia:

1. wścieklizna - druga dawka

* Po miesiącu od pierwszego szczepienia:

1. dur-tężec (TyT) - druga dawka

2. wzw B - druga dawka

3. wścieklizna - trzecia dawka

4. błonica (d) - jednorazowo

5. polio (IPV) - jednorazowo

* Po dwóch miesiącach od pierwszego szczepienia:

1. szczepionka meningokowa A+C+Y+W135 - jednorazowo (stosownie do zaleceń

WHO, Sekretariatu ONZ, Kwatery

Głównej NATO)

2. żółta febra - jednorazowo (stosownie do zaleceń

WHO, Sekretariatu ONZ, Kwatery

Głównej NATO)

3. KZM - druga dawka (stosownie do zaleceń

WHO, Sekretariatu ONZ, Kwatery

Głównej NATO)

4. grypa - jednorazowo sezonowo

II. Dawki uzupełniające:

1. Dur (Ty) - po 6-12 miesiącach od pierwszego

szczepienia

2. wzw A - po 6-12 miesiącach od pierwszego

szczepienia

3. wzw B - po 6 miesiącach od pierwszego

szczepienia

4. wścieklizna - po 12 miesiącach od pierwszego

szczepienia

5. KZM - po 12 miesiącach od pierwszego

szczepienia

Przez podanie jednoczasowe szczepionki należy rozumieć wykonanie oddzielnych wakcynacji z użyciem osobnych strzykawek i igieł w odległe miejsca ciała. Odstęp czasu między pierwszą a ostatnią dawką szczepionek podawanych jednoczasowo nie może przekraczać 24 godzin. Niedopuszczalne jest mieszanie różnych szczepionek w jednej strzykawce.

III. Modyfikacja schematu szczepień

Modyfikację wyżej przedstawionego schematu szczepień dopuszcza się w następujących przypadkach:

1. Osoba zakwalifikowana do szczepień jest aktualnie uodporniona przeciw określonej chorobie i posiada udokumentowane potwierdzenie wakcynacji.

2. Osoba zakwalifikowana do szczepień dotychczas nie była uodporniana przeciw wzw typu A ani wzw typu B.

W takim przypadku można przeprowadzić szczepienie podstawowe szczepionką skojarzoną przeciwko wzw typu A i wzw typu B wg schematu:

* 1 dawka (uczulająca) w pierwszym dniu,

* 2 dawka po miesiącu od pierwszego szczepienia,

* 3 dawka (uzupełniająca) po sześciu miesiącach od pierwszego szczepienia.

3. W innych, szczególnych przypadkach - w zależności od sytuacji epidemiologicznej, warunków służby i poziomu bezpieczeństwa epidemiologicznego w kraju docelowym (rejon operacji, misji) - dyrektor komórki organizacyjnej Ministerstwa Obrony Narodowej właściwej do spraw zdrowia, na wniosek Głównego Inspektora Sanitarnego Wojska Polskiego, podejmuje decyzję co do zakresu szczepień i schematu ich wykonania.

ZAŁĄCZNIK Nr  13 

WZÓR

........................................................... ..............................., dnia ....................................

(pieczęć nagłówkowa jednostki kierującej) (miejscowość, data wystawienia skierowania)

SKIEROWANIE NA TURNUS LECZNICZO-PROFILAKTYCZNY

Kieruję Panią/Pana .....................................................................................................................................................

(stopień, imię i nazwisko)

zam. ............................................................................................................................................................................

(kod pocztowy, miejscowość, ulica)

PESEL:

pełniącego służbę w: ..................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

(numer jednostki wojskowej, miejscowość)

na turnus leczniczo-profilaktyczny w ............................ Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnym

(Nr WSzUR)

w .........................................................., w terminie od ............................................ do ...................................*

(miejscowość)

telefon kontaktowy do osoby kierowanej ....................................................................................................................

Uwagi^** .......................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Liczba osób towarzyszących ......................................................................................................................................

................................................................... .......................................................................

(pieczęć i podpis lekarza JW - kierującego) (pieczęć i podpis Dowódcy JW - kierującego)

______

* Termin pobytu należy uzgodnić z Biurem Obsługi Kuracjusza szpitala uzdrowiskowo-rehabilitacyjnego.

** Np. przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego.

ZAŁĄCZNIK Nr  14  ¹⁴

RAMOWY PROGRAM TURNUSU LECZNICZO-PROFILAKTYCZNEGO

I. Część ogólna

1. Turnus prowadzi się zgodnie z programem profilaktyki psychologicznej pt.: "Trening antystresowy".

2. Trening antystresowy realizuje się poprzez oddziaływania psychologiczne i zabiegi rehabilitacyjne, uwzględniając potrzeby żołnierzy wynikające z ich aktualnego stanu zdrowia.

3. Trening antystresowy prowadzą wykwalifikowani psycholodzy kliniczni lub psychoterapeuci i specjaliści leczenia uzdrowiskowego.

4. Trening antystresowy trwa 14 dni nieprzerwanie (wlicza się dzień przyjazdu i wyjazdu uczestników).

5. Każdy żołnierz zawodowy po przyjeździe otrzymuje ramowy program "Treningu antystresowego".

6. Turnus rozpoczyna się przyjazdem w niedzielę, a kończy wyjazdem w sobotę.

7. W poniedziałek do południa, czyli drugiego dnia turnusu, powinny odbyć się konsultacje i badania lekarskie oraz zapisy na zabiegi rehabilitacyjne.

8. "Trening antystresowy" składa się z następujących części:

1) sesje relaksacyjne;

2) sesje zajęć grupowych (np. zajęcia psychoedukacyjne, warsztatowe, grupa wsparcia);

3) sesje indywidualne z psychologiem i/lub lekarzem psychiatrą;

4) zabiegi rehabilitacyjne;

5) fakultatywne zajęcia wieczorne.

9. Zajęcia "Treningu antystresowego" o charakterze psychologicznym powinny się rozpocząć w poniedziałek po południu od sesji zajęć grupowych.

10. Ostatnia sesja zajęć grupowych odbywa się w piątek przed południem. Po zakończeniu treningu antystresowego żołnierz zawodowy otrzymuje epikryzę wypisową ze szpitala uzdrowiskowo-rehabilitacyjnego przygotowaną przez specjalistę prowadzącego trening antystresowy.

11. W czasie trwania turnusu powinny zostać określone godziny przyjęć psychologa, lekarza psychiatry i zapewniony całodobowy kontakt telefoniczny z nimi, w formie dyżuru.

12. Żołnierz zawodowy może przyjechać na turnus wraz z osobą towarzyszącą. Osoby towarzyszące mogą brać udział w sesjach zajęć grupowych żołnierzy, za ich zgodą, oraz w fakultatywnych zajęciach wieczornych. Sugeruje się organizację osobnych zajęć grupowych dla osób towarzyszących.

II. Ramowy plan "Treningu antystresowego"

Dzień	Rodzaj zajęć
	przed południem	po południu	wieczorem
1	2	3	4
1. niedziela	zakwaterowanie	zakwaterowanie	zakwaterowanie
2. poniedziałek	badania lekarskie	psychologiczne konsultacje indywidualne	propozycje organizatora
3. wtorek	zabiegi rehabilitacyjne psychoedukacyjne zajęcia grupowe	relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne	propozycje organizatora
4. środa	zabiegi rehabilitacyjne psychoedukacyjne zajęcia grupowe	relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne	propozycje organizatora
5. czwartek	zabiegi rehabilitacyjne	relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne	propozycje organizatora
6. piątek	zabiegi rehabilitacyjne psychologiczne zajęcia grupowe	relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne	propozycje organizatora
7. sobota	propozycje organizatora	propozycje organizatora	propozycje organizatora
8. niedziela	propozycje organizatora	propozycje organizatora	propozycje organizatora
9. poniedziałek	zabiegi rehabilitacyjne psychologiczne zajęcia grupowe	relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne	propozycje organizatora
10. wtorek	zabiegi rehabilitacyjne	relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne	propozycje organizatora
11. środa	zabiegi rehabilitacyjne psychologiczne zajęcia grupowe	relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne	propozycje organizatora
12. czwartek	zabiegi rehabilitacyjne	relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne	propozycje organizatora
13. piątek	zabiegi rehabilitacyjne relaksacja	psychologiczne konsultacje indywidualne zabiegi rehabilitacyjne	spotkanie pożegnalne
14. sobota	wyjazd	wyjazd	wyjazd

1. Istnieje możliwość zamiany zajęć przedpołudniowych z popołudniowymi, ale w sposób, który nie zmieni ogólnej liczby sesji zajęć grupowych (10) i relaksacyjnych (9).

2. Pozostała część dnia powinna być wypełniona innymi możliwymi zabiegami relaksacyjno-rehabilitacyjnymi, tj. masaże, basen i inne związane z dostępnym szpitalowi zapleczem, czy zaleceniami medycznymi.

3. Wieczorna część turnusu powinna być zorganizowana przez instruktorów kulturalno-oświatowych w sposób umożliwiający żołnierzom zawodowym fakultatywne uczestnictwo, np.: w spotkaniach zapoznawczych, tanecznych, zawodach, meczach, wycieczkach, projekcjach filmów, wyjściu do kina, teatru, ognisku itp. Zaleca się wcześniejsze zorganizowanie i zaplanowanie propozycji, aby mogły być one przedstawione pierwszego dnia w postaci harmonogramu pobytu.

4. Każdy żołnierz uczestniczący w turnusie "Trening antystresowy" powinien wziąć udział w indywidualnej konsultacji z psychologiem (na początku i pod koniec turnusu), a przez cały czas trwania turnusu mieć możliwość umówienia się na taką konsultację.

III. Ogólna charakterystyka sesji psychologicznych zajęć grupowych

1. W czasie trwania turnusu odbywa się 5 sesji zajęć grupowych.

2. Każda sesja powinna trwać co najmniej 3 godziny.

3. Sesje zajęć grupowych powinny odbywać się w jednym przeznaczonym do tego pomieszczeniu.

4. Na pierwszej sesji zajęć grupowych psycholog razem z uczestnikami ustala zasady pracy grupy oraz określa jej główny charakter.

5. Sesje zajęć grupowych mogą mieć charakter: zajęć psychoedukacyjnych, warsztatów psychologicznych, grupy wsparcia.

6. Wskazane jest, aby wszystkie sesje zajęć grupowych prowadził ten sam psycholog.

IV. Ogólna charakterystyka sesji relaksacyjnych

1. Sesje relaksacyjne powinny trwać 1,5 godziny wraz z przygotowaniem grupy i omówieniem sesji.

2. W czasie turnusu "Trening antystresowy" powinno odbyć się 8 sesji relaksacyjnych.

3. W skład sesji relaksacyjnych mogą wchodzić wszelkie psychologiczne oddziaływania dotyczące redukcji napięcia mięśniowego i pracy z ciałem, tj. nauka oddychania przeponowego, trening autogenny, wizualizacja, biofeedback, hipnoza psychoterapeutyczna, muzykoterapia.

4. Sesje relaksacyjne mogą być zaplanowane wymiennie, ale zaleca się co najmniej dwa różne rodzaje zajęć, prowadzone przez dwie różne osoby.

5. Możliwe jest dwukrotne zastąpienie sesji relaksacyjnych lub połączenie ich z wycieczkami plenerowymi, wycieczkami krajoznawczymi lub innego rodzaju zorganizowaną aktywnością przeznaczoną dla "ciała".

6. Sesje relaksacyjne powinien prowadzić psycholog specjalizujący się w pracy z ciałem lub hipnoterapii, we współpracy z instruktorem kulturalno-oświatowym, jeżeli realizowane będą zajęcia, o których mowa w pkt 5.

ZAŁĄCZNIK Nr  15 

WYKAZ CHORÓB I SCHORZEŃ PODLEGAJĄCYCH DYSPANSERYZACJI

1. Nadciśnienie tętnicze

2. Choroba wieńcowa

3. Stany po zawale mięśnia sercowego

4. Przewlekłe choroby dróg oddechowych i stany po przebyciu gruźlicy

5. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, w tym przewlekłe nieżyty żołądka

6. Zmiany zapalne i zwyrodnieniowe stawów

7. Zespoły korzeniowe rdzenia kręgowego

8. Zaburzenia nerwicowe i związane ze stresem

9. Cukrzyca

10. Przewlekłe stany zapalne nerek i miedniczek nerkowych

ZAŁĄCZNIK Nr  16 

WZÓR

KARTA KONTROLNA

INTENSYWNEGO NADZORU DYSPANSERYZACYJNEGO

Kartę założono dnia ....................................................................................................................................................

Stopień, imię i nazwisko .............................................................................................................................................

Data urodzenia ...........................................................................................................................................................

POWÓD NADZORU	Kod		Wymagana częstotliwość badań
	ICD-10		w roku	razy
			20 ........................	...................................
			20 ........................	...................................
			20 ........................	...................................
			20 ........................	...................................
			20 ........................	...................................
			20 ........................	...................................

WYNIKI BADAŃ DIAGNOSTYCZNO-LABORATORYJNYCH
Data	Rodzaj badania	Wynik	Data	Rodzaj badania	Wynik

BADANIA LEKARZY SPECJALISTÓW
Data	Rodzaj badania	Wynik rozpoznania - wnioski	Termin następnego badania kontrolnego

KONTROLNE BADANIA OGÓLNOLEKARSKIE
Data	Rozpoznanie - zalecenia	Termin następnego badania	Uwagi podpis lekarza

ZAŁĄCZNIK Nr  17 

ZAKRES DODATKOWYCH BADAŃ KONTROLNYCH

1. Nadciśnienie tętnicze: EKG, badanie dna oka, RR na obu przedramieniach, morfologia, mocz - badanie ogólne.

2. Choroba wieńcowa: EKG, profil lipidowy, czas i wskaźnik protrombinowy, PT, INR, CK-MB, troponina, konsultacja kardiologa, próba wysiłkowa, echo serca.

3. Stany po zawale mięśnia sercowego: echo serca, EKG, profil lipidowy, konsultacja kardiologa, próba wysiłkowa.

4. Przewlekłe choroby dróg oddechowych i stany po przebyciu gruźlicy: rtg klatki piersiowej, posiew plwociny, spirometria, konsultacja pulmonologiczna.

5. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, w tym przewlekłe nieżyty żołądka: kał na krew utajoną, kał na pasożyty, morfologia, OB, mocz - badanie ogólne, konsultacja gastrologa, rtg przewodu pokarmowego, gastroskopia - gastrofiberoskopia.

6. Zmiany zapalne i zwyrodnieniowe stawów: ASO, RF-czynnik reumatoidalny, EKG.

7. Zespoły korzeniowe rdzenia kręgowego: rtg kręgosłupa, konsultacja neurologa, tomografia komputerowa kręgosłupa, rezonans magnetyczny kręgosłupa.

8. Zaburzenia nerwicowe i związane ze stresem: konsultacja psychologiczna i psychiatryczna.

9. Cukrzyca: badanie poziomu cukru we krwi na czczo, konsultacja okulisty - dno oka, kontrola RR, konsultacja diabetologa, profil lipidowy, USG jamy brzusznej.

10. Przewlekłe stany zapalne nerek i miedniczek nerkowych: mocz - badanie ogólne, posiew moczu, USG jamy brzusznej, konsultacja nefrologa, urografia, scyntygrafia.

1 § 1 pkt 3 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 9 lutego 2016 r. (Dz.U.2016.225) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 marca 2016 r.

2 § 2 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 9 lutego 2016 r. (Dz.U.2016.225) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 marca 2016 r.

3 § 3 ust. 11 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 9 lutego 2016 r. (Dz.U.2016.225) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 marca 2016 r.

4 § 8 zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 9 lutego 2016 r. (Dz.U.2016.225) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 marca 2016 r.

5 § 9 ust. 3 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 9 lutego 2016 r. (Dz.U.2016.225) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 marca 2016 r.

6 § 9 ust. 4 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 9 lutego 2016 r. (Dz.U.2016.225) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 marca 2016 r.

7 § 10 zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia z dnia 9 lutego 2016 r. (Dz.U.2016.225) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 marca 2016 r.

8 § 12 ust. 3 zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia z dnia 9 lutego 2016 r. (Dz.U.2016.225) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 marca 2016 r.

9 § 14 ust. 3 zmieniony przez § 1 pkt 8 lit. a rozporządzenia z dnia 9 lutego 2016 r. (Dz.U.2016.225) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 marca 2016 r.

10 § 14 ust. 4 zmieniony przez § 1 pkt 8 lit. a rozporządzenia z dnia 9 lutego 2016 r. (Dz.U.2016.225) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 marca 2016 r.

11 § 14 ust. 6 zmieniony przez § 1 pkt 8 lit. b rozporządzenia z dnia 9 lutego 2016 r. (Dz.U.2016.225) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 marca 2016 r.

12 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 16 czerwca 2004 r. w sprawie badań lekarskich żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa oraz powracających do kraju po zakończeniu tej służby (Dz. U. Nr 148, poz. 1557), które utraciło moc z dniem 30 czerwca 2010 r. na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o zmianie ustawy o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 79, poz. 669 i Nr 161, poz. 1278).

13 Załącznik nr 12 zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia z dnia 9 lutego 2016 r. (Dz.U.2016.225) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 marca 2016 r.

14 Załącznik nr 14 zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 9 lutego 2016 r. (Dz.U.2016.225) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 marca 2016 r.

• Identyfikator: Dz.U.2011.8.36
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Niektóre świadczenia zdrowotne przysługujące żołnierzom zawodowym.
• Data aktu: 23/12/2010
• Data ogłoszenia: 11/01/2011
• Data wejścia w życie: 11/01/2011, 01/07/2010