Akty Prawne
Dziennik Ustaw
Dz.U.2017.411

Zmiana rozporządzenia w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ROZWOJU I FINANSÓW 1

z dnia 22 lutego 2017 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego

Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i 60) zarządza się, co następuje:

§ 1.

W rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego (Dz. U. poz. 2318 oraz z 2016 r. poz. 1298) wprowadza się następujące zmiany:

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego

	Naczelnik Urzędu Skarbowego
	w .......................................
WNIOSEK o wydanie zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego
Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.).
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:
...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe:
Kraj................................. Województwo...................................... Powiat....................................................
Gmina.................................... Ulica.............................................................. Nr domu................................
Nr lokalu.............. Miejscowość................................................................... Kod pocztowy.......................
Poczta................................................ Adres e-mail......................................................................................
Telefon............................................................................................ Faks.................................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj................................. Województwo...................................... Powiat....................................................
Gmina.................................... Ulica.............................................................. Nr domu................................
Nr lokalu.............. Miejscowość................................................................... Kod pocztowy.......................
Poczta................................................ Adres e-mail......................................................................................
Telefon............................................................................................ Faks.................................................
4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:
_{Krajowy Rejestr Sądowy}
Numer wpisu:........................................................................
_{Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej}
5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
Numer identyfikacji podatkowej NIP...........................
Numer identyfikacyjny REGON..................................

6. Adres planowanej lokalizacji składu podatkowego:
Kraj................................. Województwo...................................... Powiat...................................................
Gmina.................................... Ulica.............................................................. Nr domu................................
Nr lokalu.............. Miejscowość................................................................... Kod pocztowy.......................
Poczta.......................................................................................................................................................
7. Rodzaj/e działalności planowanej w składzie podatkowym**:
produkcja magazynowanie przeładowywanie wprowadzenie wyprowadzenie
8. Rodzaje wyrobów akcyzowych oraz zakres działalności planowanej w składzie podatkowym**:
Lp.	Wyroby akcyzowe	Zakres działalności oraz szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych będących przedmiotem poszczególnych rodzajów działalności prowadzonej w składzie podatkowym w okresie jednego miesiąca
	WYROBY ENERGETYCZNE:
1.	Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
2.	Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
3.	Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
4.	Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
5.	Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
6.	Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie

7.	Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
8.	Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
9.	Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
10.	Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19 29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
11.	Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
12.	Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
13.	Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
14.	Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
15.	Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00, który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie

16.	Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
17.	Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 i 3811 90 00		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
	NAPOJE ALKOHOLOWE:
18.	Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
19.	Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
20.	Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
21.	Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
22.	Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
23	Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie

	WYROBY TYTONIOWE:
24.	Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
25.	Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
26.	Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 5, art. 6 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
27.	Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
	WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1-27:
28.	Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
29.	Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
30.	Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
31.	Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie

32.	Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................			Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:
czas nieoznaczony
czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj.....................................
10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i 60), wnioskodawcy spełniającego warunki określone w tym przepisie ¹⁾**:
TAK
NIE
11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym ²⁾: a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
generalne
ryczałtowe
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
depozyt w gotówce
gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988, z późn. zm.)
weksel własny
inny dokument mający wartość płatniczą ...........................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) : ..................................................................................................................................................................
12. Informacja o liczbie posiadanych przez wnioskodawcę zezwoleń na prowadzenie składu podatkowego .........................................................................................................................................
............................................. (miejscowość i data)			...................................... (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia Wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

b) w miejscu lub pomieszczeniu, w którym ma być prowadzony skład podatkowy, nie jest prowadzony

inny skład podatkowy oraz że miejsce to lub pomieszczenie spełnia warunki do prowadzenia

działalności gospodarczej, wymagane przez Państwową Inspekcję Sanitarną, Inspekcję Ochrony

Środowiska, Państwową Straż Pożarną oraz Państwową Inspekcję Pracy,

c) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej, ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca

2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.), w zakresie

wyrobów akcyzowych.

................................

(miejscowość i data)

...........................................

(podpis wnioskodawcy)

* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

¹⁾ Zgodnie z art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, występujący

z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego powinien:

- mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium kraju,

- stosować procedurę zawieszenia poboru akcyzy co najmniej od roku,

- znajdować się w sytuacji finansowej i posiadać majątek, które zapewniają wywiązywanie się ze

zobowiązań podatkowych i obowiązku zapłaty opłaty paliwowej,

- nie posiadać zaległości z tytułu cła i podatków stanowiących dochód budżetu państwa, opłaty

paliwowej, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz nie może być wobec niego

prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz

-zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu

skarbowego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadających do zapłaty z tytułu

powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej.

Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego, a także sposób

udokumentowania spełnienia warunków udzielenia takiego zwolnienia określają przepisy

wykonawcze wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku

akcyzowym. Jeżeli wnioskodawca złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia

akcyzowego w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź "tak". W innych przypadkach zaznacza

odpowiedź "nie".

²⁾ Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku

złożenia zabezpieczenia akcyzowego.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie rolnikowi¹⁾ zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego, w którym zgodnie z ustawą z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z 2017 r. poz. 285) będą wykonywane wyłącznie czynności polegające na wytwarzaniu na własny użytek estru lub czystego oleju roślinnego, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 11 lit. c tej ustawy

	Naczelnik Urzędu Skarbowego
	w ............................
WNIOSEK
o wydanie rolnikowi¹ zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego, w którym zgodnie z ustawą z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z 2017 r. poz. 285) będą wykonywane wyłącznie czynności polegające na wytwarzaniu na własny użytek estru lub czystego oleju roślinnego, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 11 lit. c tej ustawy Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.).
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy²:
....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe³:
Kraj................................ Województwo........................................ Powiat.......................................................
Gmina................................... Ulica................................................................. Nr domu..................................
Nr lokalu............... Miejscowość.................................................................... Kod pocztowy.........................
Poczta............................................... Adres e-mail...........................................................................................
Telefon................................................................................................ Faks.................................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj................................ Województwo........................................ Powiat.......................................................
Gmina................................... Ulica................................................................. Nr domu..................................
Nr lokalu............... Miejscowość.................................................................... Kod pocztowy.........................
Poczta........................................... ... Adres e-mail...........................................................................................
Telefon................................................................................................ Faks.................................................

4. Formy identyfikacji wnioskodawcy:

PESEL................................................................................................................................................

(jeżeli nie został nadany numer NIP lub numer REGON)

Numer Identyfikacji Podatkowej NIP................................................................................................

(jeżeli został nadany)

Numer identyfikacyjny REGON

.................................................................................................................................................................

(jeżeli został nadany)

Numer nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (o ile taki numer posiada):

.................................................................................................................................................................

5. Liczba hektarów użytków rolnych będących w posiadaniu wnioskodawcy⁴:

.................................................................................................................................................................

6. Adres planowanej lokalizacji składu podatkowego:

Kraj................................ Województwo........................................ Powiat......................................................

Gmina................................... Ulica................................................................. Nr domu..................................

Nr lokalu............... Miejscowość.................................................................... Kod pocztowy.........................

Poczta...............................................................................................................................................................

7. Rodzaj/e wyrobów akcyzowych, które będą produkowane w składzie podatkowym (wraz z kodami

CN)**:

ester

................................................................

czysty olej roślinny

................................................................

8. Zakres planowanej działalności - szacunkowe dane dotyczące ilości estru lub czystego oleju

roślinnego, które mają być produkowane w składzie podatkowym w okresie 1 miesiąca, ustalone

z uwzględnieniem limitu określonego w art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych:

........................................................................................................................................................................

9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

czas nieoznaczony

czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .....................

10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust.

1 w związku z ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i

60), w przypadku spełnienia warunków określonych w tych przepisach⁵⁾**:

TAK

NIE

11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym⁶:
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
generalne
ryczałtowe
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
depozyt w gotówce
gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988, z późn. zm.)
weksel własny
inny dokument mający wartość płatniczą ...............................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) : .......................................................................................................................................................................
12. Informacja o liczbie posiadanych przez wnioskodawcę zezwoleń na prowadzenie składu podatkowego..............................................................................................................................................
..................................... (miejscowość i data)		........................................... (podpis wnioskodawcy⁷⁾)

Oświadczenia Wnioskodawcy
Oświadczam, że: a) nie zostałem wykreślony z rejestru rolników w ciągu ostatnich trzech lat ze względu na naruszenie przepisów ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z 2017 r. poz. 285), b) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe, c) w miejscu lub pomieszczeniu, w którym ma być prowadzony skład podatkowy, nie jest prowadzony inny skład podatkowy oraz że miejsce to lub pomieszczenie spełnia warunki do prowadzenia działalności, wymagane przez Państwową Inspekcję Sanitarną, Inspekcję Ochrony Środowiska, Państwową Straż Pożarną oraz Państwową Inspekcję Pracy, d) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej, ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.
....................................................... (miejscowość i data)	................................................... (podpis wnioskodawcy⁷⁾)
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne ** Zaznaczyć właściwe ¹⁾ Rolnik w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych. ²⁾ W przypadku grup, o których mowa w art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać nazwę grupy producentów rolnych albo imiona i nazwiska członków grupy osób fizycznych. ³⁾ W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać siedzibę grupy albo miejsce zamieszkania każdego z członków grupy osób fizycznych. ⁴⁾ W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać ilość hektarów użytków rolnych będących w posiadaniu wnioskodawcy - w rozbiciu na poszczególnych członków grupy osób fizycznych. ⁵⁾ Zgodnie z art. 64 ust. 1 pkt 1, 4 i 5 w zw. z art. 64 ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, rolnik występujący z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego powinien: - mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium kraju, - nie posiadać zaległości z tytułu cła, podatków stanowiących dochód budżetu państwa, opłaty paliwowej oraz składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz nie może być wobec niego prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz
- zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu skarbowego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadających do zapłaty z tytułu powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej. Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego, a także sposób udokumentowania spełnienia warunków udzielenia takiego zwolnienia określają przepisy wykonawcze wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym. Jeśli wnioskodawca złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź "tak". W innych przypadkach zaznacza odpowiedź "nie". ⁶⁾ Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego. ⁷⁾ W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, podpisy z podaniem daty składają wszyscy członkowie grupy.

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na nabywanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca

	Naczelnik Urzędu Skarbowego
	w ........................................
WNIOSEK o wydanie zezwolenia na nabywanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca
Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.).
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:
....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe:
Kraj................................ Województwo........................................ Powiat.....................................................
Gmina................................... Ulica................................................................. Nr domu................................
Nr lokalu............... Miejscowość.................................................................... Kod pocztowy.......................
Poczta............................................... Adres e-mail.........................................................................................
Telefon................................................................................................ Faks...............................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj................................ Województwo........................................ Powiat.....................................................
Gmina................................... Ulica................................................................. Nr domu................................
Nr lokalu............... Miejscowość.................................................................... Kod pocztowy.......................
Poczta............................................Adres e-mail.........................................................................................
Telefon................................................................................................ Faks...............................................
4. Nazwa rejestru w którym zarejestrowany jest podmiot**:
Krajowy Rejestr Sądowy
Numer wpisu...................................................
Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP..............................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................
6. Adres planowanej lokalizacji miejsca odbioru wyrobów akcyzowych:
Kraj................................ Województwo........................................ Powiat..................................................
Gmina................................... Ulica................................................................ Nr domu...............................
Nr lokalu............... Miejscowość.............................................................. Kod pocztowy.......................
Poczta...........................................................................................................................................................
7. Rodzaje wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:
Lp.	Wyroby akcyzowe	Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego w okresie jednego miesiąca
	WYROBY ENERGETYCZNE:
1.	Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

2.	Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

3.	Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

4.	Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

5.	Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

6.	Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

7.	Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

8.	Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

9.	Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

10.	Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19 29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

11.	Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

12.	Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

13.	Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

14.	Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

15.	Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00, który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

16.	Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

17.	Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 i 3811 90 00	Szacunkowa ilość

	NAPOJE ALKOHOLOWE:
18.	Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

19.	Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

20.	Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

21.	Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

22.	Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

23.	Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

	WYROBY TYTONIOWE:
24.	Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)	Szacunkowa ilość

25.	Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy 95/59/WE)	Szacunkowa ilość

26.	Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 5, art. 6 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)	Szacunkowa ilość

27	Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)	Szacunkowa ilość

8. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:
czas nieoznaczony
czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .............
9. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i 60):
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
generalne
ryczałtowe
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
depozyt w gotówce
gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988, z późn. zm.)
weksel własny
inny dokument mający wartość płatniczą .........................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) : ....................................................................................................................................................................
10. Informacja o liczbie wydanych podmiotowi zezwoleń na nabywanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca ......................................................................................................................
..................................... (miejscowość i data)			..................................... (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia Wnioskodawcy.
Oświadczam, że: a) w miejscu lub pomieszczeniu proponowanym przeze mnie jako miejsce odbioru wyrobów akcyzowych nie znajduje się miejsce odbioru wyrobów akcyzowych innego podmiotu, b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych, c) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe.
.................................................. (miejscowość i data)	.................................... (podpis wnioskodawcy)
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne ** Zaznaczyć właściwe

ZAŁĄCZNIK Nr 4

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na wykonywanie czynności w charakterze przedstawiciela podatkowego

							Naczelnik Urzędu Skarbowego
							w .........................................

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wykonywanie czynności w charakterze przedstawiciela podatkowego
1. Imię, nazwisko lub nazwa sprzedawcy, o którym mowa w art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i 60):
....................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania lub siedziby sprzedawcy:
..................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................
3. Rodzaj działalności gospodarczej prowadzonej przez sprzedawcę:
........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................
4. Imię, nazwisko lub nazwa podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy:
..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
5. Adres zamieszkania lub siedziby podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy oraz dane kontaktowe:
Kraj.................................			Województwo.....................................						Powiat.................................................
Gmina....................................				Ulica.............................................................							Nr domu...............................
Nr lokalu...............	Miejscowość.........................................................									Kod pocztowy...........................
Poczta.............................................						Adres e-mail....................................................................................
Telefon*........................................................................................								Faks*..............................................
6. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy, o ile jest inny niż wskazany w pkt 5:
Kraj.................................			Województwo.....................................						Powiat.................................................
Gmina....................................					Ulica.........................................................						Nr domu...............................
Nr lokalu...............		Miejscowość..............................................................									Kod pocztowy......................
Poczta..................................................Adres e-mail....................................................................................
Telefon*...........................................................................................									Faks*............................................

7. Nazwa rejestru w którym zarejestrowany jest podmiot wskazany jako przedstawiciel podatkowy**:
Krajowy Rejestr Sądowy
Numer wpisu...................................................
Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej
8. Formy identyfikacji podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy:
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP........................................................
Numer identyfikacyjny REGON................................................................
9. Rodzaje oraz ilość wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:
L.p.	Wyroby akcyzowe	Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego w okresie jednego miesiąca
	WYROBY ENERGETYCZNE:
1.	Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

2.	Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

3.	Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

4.	Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

5.	Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

6.	Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

7.	Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

8.	Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

9.	Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

10.	Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19 29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

11.	Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

12.	Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

13.	Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

14.	Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

15.	Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00, który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

16.	Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

17.	Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 i 3811 90 00	Szacunkowa ilość

	NAPOJE ALKOHOLOWE:
18.	Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

19	Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

20.	Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

21.	Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

22.	Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

23.	Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

	WYROBY TYTONIOWE:
24.	Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)	Szacunkowa ilość

25.	Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy 95/59/WE)	Szacunkowa ilość

26.	Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 5, 6 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)	Szacunkowa ilość

27.	Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)	Szacunkowa ilość

	WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1-27:
28.	Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................	Szacunkowa ilość

29.	Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................	Szacunkowa ilość

30.	Nazwa wyrobu i kod CN .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................		Szacunkowa ilość

31.	Nazwa wyrobu i kod CN .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................		Szacunkowa ilość

32.	Nazwa wyrobu i kod CN .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................		Szacunkowa ilość


10. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:
	czas nieoznaczony
	czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .........................................................................................
11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym:
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
		generalne
		ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
		depozyt w gotówce
		gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
		czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988, z późn. zm.)
		weksel własny
		inny dokument mający wartość płatniczą ..........................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :
....................................................................................................................................................................

..........................................				....................................
(miejscowość i data)				(podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia Wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.
............................ ....		...........................................
(miejscowość i data)		(podpis wnioskodawcy)

* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne
** Zaznaczyć właściwe

ZAŁĄCZNIK Nr 5

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia wyprowadzenia

				Naczelnik Urzędu Skarbowego
				w ........................................

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia wyprowadzenia

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:
........................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe:
Kraj.................................		Województwo.....................................				Powiat..................................................
Gmina....................................			Ulica.............................................................							Nr domu................................
Nr lokalu...............	Miejscowość...............................................................								Kod pocztowy...........................
Poczta................................................Adres e-mail.......................................................................................
Telefon*...................................................................................................								Faks*..............................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj.................................		Województwo....................................			Powiat......................................................
Gmina....................................			Ulica.............................................................							Nr domu.................................
Nr lokalu...............	Miejscowość...................................................................									Kod pocztowy........................
Poczta.................................................Adres e-mail........................................................................................
Telefon*...............................................................................................							Faks*................................................
4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:
Krajowy Rejestr Sądowy
Numer wpisu...................................................
Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej
5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP ..........................
Numer identyfikacyjny REGON...................................

6. Adres, pod którym zlokalizowany jest skład podatkowy, z którego będzie następowało

wyprowadzanie wyrobów akcyzowych poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy, oraz numer

akcyzowy tego składu podatkowego:

Kraj.................................

Województwo.....................................

Powiat.....................................................

Gmina....................................

Ulica................................................................

Nr domu................................

Nr lokalu...............

Miejscowość......................................................................

Kod pocztowy.......................

Poczta..................................................................................................................................................................

7. Rodzaje wyrobów akcyzowych (wraz z kodami CN), które będą wyprowadzane ze składu

podatkowego poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy:

................................................................

8. Zakres planowanej działalności – dane szacunkowe dotyczące ilości wyrobów akcyzowych, które

zostaną wyprowadzone ze składu podatkowego poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy:

................................................................

9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

czas nieoznaczony

czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. ................................

10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust.

1 w związku z ust.1 a ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz.43

i 60), w przypadku spełnienia warunków określonych w tych przepisach¹⁾**:

TAK

NIE

11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym ²⁾:

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne

ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

depozyt w gotówce

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988,

z późn. zm.)

weksel własny

inny dokument mający wartość płatniczą .......................................................................................

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :

...............................................................................................................................................................................

...............................

.....................................

(miejscowość i data)

(podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia Wnioskodawcy.
Oświadczam, że:
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przez mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.
................................		..............................
(miejscowość i data)		(podpis wnioskodawcy)


* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne
** Zaznaczyć właściwe
¹⁾ Zgodnie z art. 64 ust. 1 pkt 1 oraz 3-5 w zw. z art. 64 ust. 1a ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, występujący z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego powinien:
- mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium kraju,
- znajdować się w sytuacji finansowej i posiadać majątek, które zapewniają wywiązywanie się ze zobowiązań podatkowych oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej,
- nie posiadać zaległości z tytułu cła i podatków stanowiących dochód budżetu państwa, opłaty paliwowej, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz nie może być wobec niego prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz
- zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu skarbowego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadającej do zapłaty z tytułu powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej.
Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego, a także sposób udokumentowania spełnienia warunków udzielenia takiego zwolnienia określają przepisy wykonawcze wydane na podstawie art. 64 ust.10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym. Jeżeli wnioskodawca złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź "tak". W innych przypadkach zaznacza odpowiedź "nie".
²⁾ Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego.

ZAŁĄCZNIK Nr 6

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności jako podmiot pośredniczący

					Naczelnik Urzędu Skarbowego
					w ..........................................

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności jako podmiot pośredniczący

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:
.................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:
Kraj.................................		Województwo.....................................				Powiat...............................................................
Gmina....................................			Ulica............................................................					Nr domu...........................................
Nr lokalu..............	Miejscowość...................................................................							Kod pocztowy..................................
Poczta.............................................				Adres e-mail...................................................................................................
Telefon*.............................................................................................							Faks*...........................................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj.................................		Województwo.....................................				Powiat...............................................................
Gmina....................................			Ulica............................................................					Nr domu...........................................
Nr lokalu..............	Miejscowość...................................................................							Kod pocztowy..................................
Poczta.............................................				Adres e-mail...................................................................................................
Telefon*.............................................................................................							Faks*...........................................................
4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:
Krajowy Rejestr Sądowy
Numer wpisu...................................................
Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej
5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP...........................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON...................................................................................................................

6. Zakres planowanej działalności:
a) szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych podlegających zwolnieniu od akcyzy ze względu na przeznaczenie, które mają być dostarczane podmiotom zużywającym w okresie jednego miesiąca: ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................
b) rodzaje wyrobów akcyzowych (wraz z kodami CN): ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................
7.	Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:
	czas nieoznaczony
	czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj..................
8. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i 60):
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
		generalne
		ryczałtowe
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
		depozyt w gotówce
		gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
		czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 201 r. poz. 1988, z późn. zm.)
		weksel własny
		inny dokument mający wartość płatniczą .................................................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :
........................................................................................................................................................................................

............................................			............................................
(miejscowość i data)			(podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia Wnioskodawcy
Oświadczam, że:
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przez mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.
.............................		..................................
(miejscowość i data)		(podpis wnioskodawcy)
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne
** Zaznaczyć właściwe

ZAŁĄCZNIK Nr 7

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany wysyłający

							Naczelnik Urzędu Skarbowego
							w ........................................
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany wysyłający
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:
Kraj.................................		Województwo.....................................			Powiat...................................................................
Gmina....................................			Ulica.............................................................					Nr domu............................................
Nr lokalu...............	Miejscowość..................................................................							Kod pocztowy...................................
Poczta................................................				Adres e-mail...................................................................................................
Telefon*..............................................................................................						Faks*...............................................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj.................................		Województwo.....................................			Powiat...................................................................
Gmina....................................			Ulica.............................................................					Nr domu............................................
Nr lokalu...............	Miejscowość..................................................................							Kod pocztowy...................................
Poczta.................................................Adres e-mail....................................................................................................
Telefon*.............................................................................................						Faks*...............................................................
4. Nazwa rejestru w którym zarejestrowany jest podmiot**:
Krajowy Rejestr Sądowy
Numer wpisu....................................................
Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
Numer identyfikacji podatkowej NIP.....................................................
Numer identyfikacyjny REGON.............................................................
6. Rodzaje wyrobów akcyzowych, importowanych będących w okresie 1 miesiąca przedmiotem wysyłki z zastosowaniem procedury zawieszenia poboru akcyzy**:
L.p.	Wyroby akcyzowe	Szacunkowe dane dotyczące ilości importowanych wyrobów akcyzowych będących przedmiotem wysyłki z zastosowaniem procedury zawieszenia poboru akcyzy
	WYROBY ENERGETYCZNE:
1.	Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

2.	Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

3.	Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

4.	Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

5.	Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

6.	Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

7.	Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

8.	Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

9.	Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

10.	Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19 29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

11.	Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

12.	Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

13.	Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

14.	Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

15.	Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00, który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

16.	Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

17.	Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 i 3811 90 00	Szacunkowa ilość

	NAPOJE ALKOHOLOWE:
18.	Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

19.	Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

20.	Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

21.	Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

22.	Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

23.	Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

	WYROBY TYTONIOWE:
24.	Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)	Szacunkowa ilość

25.	Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy 95/59/WE)	Szacunkowa ilość

26.	Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 5, art. 6 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)	Szacunkowa ilość

27.	Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)			Szacunkowa ilość

	WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1-27:
28.	Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................			Szacunkowa ilość

29.	Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................			Szacunkowa ilość

30.	Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................			Szacunkowa ilość

31.	Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................			Szacunkowa ilość

32.	Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................			Szacunkowa ilość


7. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:
	czas nieoznaczony
	czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj.........................................................................................
8. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i 60):
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
			generalne
			ryczałtowe
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
		depozyt w gotówce
		gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
		czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988, z późn. zm.)
		weksel własny
		inny dokument mający wartość płatniczą .......................................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :
.....................................................................................................................................................................................

9. Informacja o liczbie wydanych podmiotowi zezwoleń na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany wysyłający ...........................................................................................................................................
..........................................		................................
(miejscowość i data)		(podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia Wnioskodawcy.
Oświadczam, że:
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przez mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.) w zakresie wyrobów akcyzowych.
..........................................		................................
(miejscowość i data)		(podpis wnioskodawcy)
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne
** Zaznaczyć właściwe

ZAŁĄCZNIK Nr 8

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na jednorazowe nabycie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca

						Naczelnik Urzędu Skarbowego
						w .......................................
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na jednorazowe nabycie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:
................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:
Kraj.................................		Województwo.....................................					Powiat................................................
Gmina....................................				Ulica.............................................................						Nr domu............................
Nr lokalu...............	Miejscowość...............................................................									Kod pocztowy...................
Poczta................................................					Adres e-mail.................................................................................
Telefon*...........................................................................................								Faks*..............................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj.................................		Województwo.....................................					Powiat................................................
Gmina................................			Ulica.............................................................						Nr domu...............................
Nr lokalu...............	Miejscowość..............................................................								Kod pocztowy......................
Poczta.................................................					Adres e-mail................................................................................
Telefon*...........................................................................................								Faks*..............................................

4. Nazwa rejestru w którym zarejestrowany jest podmiot**:
Krajowy Rejestr Sądowy
Numer wpisu...................................................
Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej
5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP.............................................
Numer identyfikacyjny REGON.....................................................
6. Adres planowanej lokalizacji miejsca odbioru wyrobów akcyzowych:
Kraj.................................			Województwo.......................................				Powiat.........................................................
Gmina....................................				Ulica.............................................................					Nr domu........................................
Nr lokalu...............		Miejscowość...............................................................						Kod pocztowy...................................
Poczta................................................					Adres e-mail...............................................................................................
Telefon*...........................................................................................							Faks*...........................................................
7. Rodzaje oraz ilość wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:
L.p.	Wyroby akcyzowe					Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego
	WYROBY ENERGETYCZNE:
1.	Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)					Szacunkowa ilość

2.	Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)					Szacunkowa ilość

3.	Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)					Szacunkowa ilość

4.	Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)					Szacunkowa ilość

5.	Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)					Szacunkowa ilość

6.	Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)					Szacunkowa ilość

7.	Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)					Szacunkowa ilość

8.	Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)					Szacunkowa ilość

9.	Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

10.	Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19 29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

11.	Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

12.	Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

13.	Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

14.	Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

15.	Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00, który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

16.	Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

17.	Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 i 3811 90 00	Szacunkowa ilość

	NAPOJE ALKOHOLOWE:
18.	Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

19.	Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

20.	Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

21.	Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

22.	Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

23.	Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość

	WYROBY TYTONIOWE:
24.	Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość

25.	Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość

26.	Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 5, art. 6 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość

27.	Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość


8. Dane podmiotu, od którego będą nabyte wewnątrzwspólnotowo wyroby akcyzowe (imię i nazwisko/nazwa; adres zamieszkania/siedziby; nazwa państwa członkowskiego, numer akcyzowy podmiotu) ........................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................
9. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i 60):
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
		generalne
		ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
		depozyt w gotówce
		gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
		czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988, z późn. zm.)
		weksel własny
		inny dokument mający wartość płatniczą .............................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :
....................................................................................................................................................................

.....................................................				.....................................
(miejscowość i data)				(podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia Wnioskodawcy
Oświadczam, że:
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przez mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.

............................................		...................................
(miejscowość i data)		(podpis wnioskodawcy)

* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne
** Zaznaczyć właściwe

1 Minister Rozwoju i Finansów kieruje działem administracji rządowej - finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 września 2016 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju i Finansów (Dz. U. poz. 1595).

Zmiany w prawie

Lepsze prawo. W Sejmie odbyła się konferencja podsumowująca konsultacje społeczne projektów ustaw

W ciągu pierwszych 5 miesięcy obowiązywania mechanizmu konsultacji społecznych projektów ustaw udział w nich wzięły 24 323 osoby. Najpopularniejszym projektem w konsultacjach była nowelizacja ustawy o broni i amunicji. W jego konsultacjach głos zabrało 8298 osób. Podczas pierwszych 14 miesięcy X kadencji Sejmu RP (2023–2024) jedynie 17 proc. uchwalonych ustaw zainicjowali posłowie. Aż 4 uchwalone ustawy miały źródła w projektach obywatelskich w ciągu 14 miesięcy Sejmu X kadencji – to najważniejsze skutki reformy Regulaminu Sejmu z 26 lipca 2024 r.

Grażyna J. Leśniak 24.04.2025

Przedsiębiorcy zapłacą niższą składkę zdrowotną – Senat za ustawą

Senat bez poprawek przyjął w środę ustawę, która obniża składkę zdrowotną dla przedsiębiorców. Zmiana, która wejdzie w życie 1 stycznia 2026 roku, ma kosztować budżet państwa 4,6 mld zł. Według szacunków Ministerstwo Finansów na reformie ma skorzystać około 2,5 mln przedsiębiorców. Teraz ustawa trafi do prezydenta Andrzaja Dudy.

Grażyna J. Leśniak 23.04.2025

Rząd organizuje monitoring metanu

Rada Ministrów przyjęła we wtorek, 22 kwietnia, projekt ustawy o zmianie ustawy – Prawo geologiczne i górnicze, przedłożony przez minister przemysłu. Chodzi o wyznaczenie podmiotu, który będzie odpowiedzialny za monitorowanie i egzekwowanie przepisów w tej sprawie. Nowe regulacje dotyczą m.in. dokładności pomiarów, monitorowania oraz raportowania emisji metanu.

Krzysztof Koślicki 22.04.2025

Rząd zaktualizował wykaz zakazanej kukurydzy

Na wtorkowym posiedzeniu rząd przyjął przepisy zmieniające rozporządzenie w sprawie zakazu stosowania materiału siewnego odmian kukurydzy MON 810, przedłożone przez ministra rolnictwa i rozwoju wsi. Celem nowelizacji jest aktualizacja listy odmian genetycznie zmodyfikowanej kukurydzy, tak aby zakazać stosowania w Polsce upraw, które znajdują się w swobodnym obrocie na terytorium 10 państw Unii Europejskiej.

Krzysztof Koślicki 22.04.2025

Od 18 kwietnia fotografowanie obiektów obronnych i krytycznych tylko za zezwoleniem

Od 18 kwietnia policja oraz żandarmeria wojskowa będą mogły karać tych, którzy bez zezwolenia m.in. fotografują i filmują szczególnie ważne dla bezpieczeństwa lub obronności państwa obiekty resortu obrony narodowej, obiekty infrastruktury krytycznej oraz ruchomości. Obiekty te zostaną specjalnie oznaczone.

Robert Horbaczewski 17.04.2025

Prezydent podpisał ustawę o rynku pracy i służbach zatrudnienia

Kompleksową modernizację instytucji polskiego rynku pracy poprzez udoskonalenie funkcjonowania publicznych służb zatrudnienia oraz form aktywizacji zawodowej i podnoszenia umiejętności kadr gospodarki przewiduje podpisana w czwartek przez prezydenta Andrzeja Dudę ustawa z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia. Ustawa, co do zasady, wejdzie w życie pierwszego dnia miesiąca następującego po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Grażyna J. Leśniak 11.04.2025

Identyfikator:	Dz.U.2017.411
Rodzaj:	Rozporządzenie
Tytuł:	Zmiana rozporządzenia w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego.
Data aktu:	22/02/2017
Data ogłoszenia:	28/02/2017
Data wejścia w życie:	01/03/2017

Zmiana rozporządzenia w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROZWOJU I FINANSÓW 1 z dnia 22 lutego 2017 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

ZAŁĄCZNIK Nr 2

ZAŁĄCZNIK Nr 3

ZAŁĄCZNIK Nr 4

ZAŁĄCZNIK Nr 5

ZAŁĄCZNIK Nr 6

ZAŁĄCZNIK Nr 7

ZAŁĄCZNIK Nr 8

Zmiany w prawie

Dz.U.2017.411

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ROZWOJU I FINANSÓW 1

z dnia 22 lutego 2017 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego