Akty Prawne
Monitor Polski
M.P.2011.9.85

Ustalenie wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast.

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 17 stycznia 2011 r.

w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast *

Na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 4, art. 19 ust. 5, art. 111 ust. 3 i art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190), art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361, z późn. zm.) oraz art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1191) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:

§ 2.

Ustala się wzory:

§ 3.

W wyborach uzupełniających i wyborach ponownych w gminach liczących do 20 tys. mieszkańców, zarządzonych dla obsadzenia nie wszystkich mandatów w okręgu wyborczym, obwodowa komisja wyborcza stosuje wzór "Protokołu głosowania w obwodzie" ustalony dla wyborów do rad gmin w gminach liczących do 20 tys. mieszkańców, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 27 września 2010 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze, w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M. P. Nr 73, poz. 924) ze zmianą w punkcie protokołu dotyczącym okręgu wyborczego w brzmieniu "obejmujący mandatów" polegającą na dodaniu po wyrazie "mandatów" wyrazów "do obsadzenia".

§ 4.

W wyborach uzupełniających do rady gminy w gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców stosuje się "Informację o sposobie głosowania" stanowiącą załącznik nr 1 do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 11 października 2010 r. w sprawie ustalenia wzorów informacji o sposobie głosowania w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M. P. Nr 75, poz. 949), dotyczącą wyborów do rady gminy w gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców, z następującymi zmianami: po wyrazach "ilu radnych jest wybieranych w okręgu wyborczym" oraz "niż liczba radnych wybieranych w okręgu wyborczym" dodaje się wyrazy "w wyborach uzupełniających".

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

KOMISARZ WYBORCZY

W ........................................... ................................., dnia .................... r.

(nazwa miejscowości) (nazwa miejscowości) (data)

..............................................

(sygnatura sprawy)

złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego oraz o zamiarze samodzielnego

- zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa* ....................................................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

- zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/Prezydenta Miasta* .................................................................................................................................,*

(nazwa gminy)

zarządzonych na dzień .............................. r.

(data wyborów)

1. Potwierdzam złożenie w dniu ......... r. zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego

(data złożenia)

oraz o zamiarze samodzielnego

- zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa*.............................................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

(nazwa gminy)

zarządzonych na dzień ............................ r., którego dokonał/a/o

(data wyborów)

............................................................ ..................................................................

(nazwa organu) (nazwa partii)

2. W zawiadomieniu podano:

1) nazwę komitetu wyborczego: .....................................................................................;*

(nazwa komitetu wyborczego)

2) skrót nazwy komitetu wyborczego: ............................................................................;*

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

3) adres siedziby komitetu wyborczego: .........................................................................;*

(adres siedziby komitetu wyborczego)

4) numer ewidencyjny, pod którym partia polityczna jest wpisana do ewidencji partii politycznych: ...................................................;*

(numer ewidencyjny)

5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego: .......................................................

.....................................................................................................................................;*

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania

pełnomocnika wyborczego, PESEL pełnomocnika wyborczego)

6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego: .......................................................

.....................................................................................................................................*

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika finansowego, adres zamieszkania

pełnomocnika finansowego, PESEL pełnomocnika finansowego)

3. Do zawiadomienia załączono:

1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*

2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*

3) uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznych;*

4) wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący organ upoważniony do jej reprezentowania na zewnątrz.*

4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu.

.............................................................................................

(imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie)

pieczęć okrągła

Komisarza Wyborczego

Kwituję odbiór potwierdzenia

...............................................................................

(imię (imiona) i nazwisko osoby upoważnionej)

...............................................................................

(data, podpis)

* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

KOMISARZ WYBORCZY

W ........................................... ..................................., dnia .................... r.

(nazwa miejscowości) (nazwa miejscowości) (data)

..............................................

(sygnatura sprawy)

złożenia zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego oraz o zamiarze wspólnego

- zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa*.........................................................................................................................

...............................................................................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

...............................................................................................................................................,*

(nazwa gminy)

zarządzonych na dzień .................................... r.

(data wyborów)

1. Potwierdzam złożenie w dniu ....................... r. zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego

(data złożenia)

komitetu wyborczego oraz o zamiarze wspólnego

........................................................................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

(nazwa gminy)

zarządzonych na dzień ............................ r., którego dokonał pełnomocnik wyborczy

(data wyborów)

.............................................................................................

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika wyborczego)

2. W zawiadomieniu podano:

1) nazwę komitetu wyborczego: .....................................................................................;*

(nazwa komitetu wyborczego)

2) skrót nazwy komitetu wyborczego: ............................................................................;*

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

3) adres siedziby komitetu wyborczego: .........................................................................;*

(adres siedziby komitetu wyborczego)

4) numery ewidencyjne, pod którymi partie polityczne tworzące koalicję wyborczą wpisane są do ewidencji partii politycznych: ................................................................

(nazwa partii)

- ......................................................., ............................................... - ...............................;*

(numer ewidencyjny)

5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego: .......................................................

.....................................................................................................................................;*

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania

pełnomocnika wyborczego, PESEL pełnomocnika wyborczego)

6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego: .......................................................

.................................................................................................................................... .*

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika finansowego, adres zamieszkania

pełnomocnika finansowego, PESEL pełnomocnika finansowego)

3. Do zawiadomienia załączono:

1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*

2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*

3) uwierzytelnione odpisy z ewidencji partii politycznych;*

4) wyciągi ze statutów partii politycznych tworzących koalicję wyborczą, wskazujące organ upoważniony do reprezentowania partii na zewnątrz;*

5) tekst umowy o zawiązaniu koalicji;*

6) uchwałę komitetu wyborczego o powołaniu pełnomocnika wyborczego.*

...........................................................................................

(imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie)

pieczęć okrągła

Komisarza Wyborczego

Kwituję odbiór potwierdzenia

........................................................................

(imię (imiona) i nazwisko osoby upoważnionej)

........................................................................

(data, podpis)

* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WZÓR

...................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ....................................

Liczba

porządkowa zgłoszenia

.......................

w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta

...................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie do rejestracji kandydata na

(nazwa)

.......................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta - gminy, miasta)

w ................................................................................................................................................ .

(nazwa gminy - miasta)

przez ............................................................................................................................................,

(nazwa komitetu wyborczego)

którego dokonał pełnomocnik wyborczy/osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego^*)

.......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko pełnomocnika/osoby, która dokonała zgłoszenia kandydata)

w dniu ............................. o godz. .......... .

Stwierdza się, po przeliczeniu w obecności zgłaszającego, że wykaz wyborców popierających kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta^*) zawiera:

- liczba kart ..................................... słownie .............................................................................

- liczba podpisów ............................ słownie .......................................................................... .

................................... Komisja Wyborcza

...............................................................................

(podpis pełnomocnika wyborczego lub osoby,

która dokonała zgłoszenia kandydata)

.................................................................

(imię i nazwisko, funkcja - podpis)

/pieczęć komisji/

..............................., dnia ...........................

(miejscowość)

^*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Uwaga

W sporządzanym dokumencie objaśnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych można pominąć.

ZAŁĄCZNIK Nr 4

WZÓR

.................................. Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ..........................................................

w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta

.................................. Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ............................ rozpatrzyła

(nazwa)

zgłoszenie kandydata na ...............................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta)^*)

.................................................................. ............................................................................

(gminy - miasta) (nazwa)

dokonane w dniu .......................... przez pełnomocnika wyborczego/osobę upoważnioną przez

pełnomocnika wyborczego^*) .......................................................................................................

(imię i nazwisko - dokładny adres)

reprezentującego ..........................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibą: ................................................................................................................................... .

(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu kandydata pełnomocnik wniósł/nie wnosił^*) o oznaczenie kandydata na urzędowych obwieszczeniach nazwą/skrótem nazwy^*) partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata:

.......................................................................................................................................................

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji - nie więcej

niż 40 znaków drukarskich)

W zgłoszeniu kandydata pełnomocnik wskazał nazwę/skrót nazwy^*) komitetu wyborczego, którym należy oznaczyć kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania:

.......................................................................................................................................................

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego - nie więcej niż 40 znaków drukarskich)

Do zgłoszenia zostały dołączone:

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwego Komisarza Wyborczego zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;

2) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta^*) w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego)^*);

3) oświadczenie zgłaszanego kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz posiadaniu prawa wybieralności;

4) oświadczenie lub informacja, o których mowa w art. 8 ust. 2 pkt 1a ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1191)^*);

5) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji^*), potwierdzające, że kandydat jest popierany przez ...............................................................................................

...........................................................................................................................................^*);

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

6) wykaz wyborców popierających kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta^*) zawierający ............................. podpisów;

(liczba)

7) .............................................................................................................................................. .

III

............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta przy odpowiednim zastosowaniu przepisów ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190) i w związku z tym postanawia zarejestrować jako kandydata na:

............................................................... ...............................................

(wójta, burmistrza, prezydenta) (gminy - miasta - nazwa)

Dane o kandydacie:

Nazwisko	Imię - imiona
Wiek (lat)	Wykształcenie (podstawowe, zasadnicze zawodowe, średnie, wyższe)
Miejsce zamieszkania (miejscowość)	Nazwa partii politycznej, do której należy kandydat, lub stwierdzenie: "nie należy do partii politycznej"
Popierany przez - nazwa lub skrót nazwy partii lub organizacji popierającej kandydata (nie więcej niż 40 znaków drukarskich)
Zgłoszony przez - nazwa Komitetu Wyborczego przyjęta w załączonym do zgłoszenia dokumencie właściwego Komisarza Wyborczego

Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący

.................................................. .............................................

(imię i nazwisko) (podpis)

Zastępca Przewodniczącego

................................................. .............................................

(imię i nazwisko) (podpis)

Członkowie:

1) .............................................................. .............................................

(imię i nazwisko) (podpis)

2) .............................................................. .............................................

3) .............................................................. .............................................

4) .............................................................. .............................................

5) .............................................................. .............................................

6) .............................................................. .............................................

7) .............................................................. .............................................

/pieczęć Komisji/

^*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Uwaga

W sporządzanym dokumencie objaśnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych można pominąć.

ZAŁĄCZNIK Nr 5

WZÓR

............................................................................... ......................... dnia ......................

(nazwisko i imię pełnomocnika wyborczego

komitetu wyborczego lub osoby upoważnionej

przez pełnomocnika)

............................................................................

(adres)

w wyborach przedterminowych/w wyborach ponownych przeprowadzanych po wyborach przedterminowych^*), w których wybiera się tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta^*)

Jako pełnomocnik - osoba upoważniona^*), który/a zarejestrował/a kandydata na .....................

.......................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta miasta) (nazwa gminy - miasta)

w imieniu ......................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

zaświadczam, że Pan - Pani^*):

......................................................................., zam. .....................................................................

(nazwisko i imię - imiona) (dokładny adres)

został/a wyznaczony/a na męża zaufania w obwodzie głosowania nr .........................................

w ................................................................................................................................................. .

..............................................................................

(podpis pełnomocnika wyborczego

lub osoby upoważnionej przez pełnomocnika)

^*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

ZAŁĄCZNIK Nr 6

WZÓR

........................................................................ ........................... dnia .........................

(nazwisko i imię pełnomocnika wyborczego

komitetu wyborczego lub osoby upoważnionej

przez pełnomocnika)

......................................................................

(adres)

w wyborach przedterminowych/w wyborach ponownych przeprowadzanych po wyborach przedterminowych^*), w których wybiera się tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta^*)

Jako pełnomocnik - osoba upoważniona^*), który/a zgłosił/a - zarejestrował/a^*) kandydata na

.......................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta miasta) (nazwa gminy - miasta)

w imieniu ......................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

zaświadczam, że Pan - Pani^*):

...................................................................., zam. ........................................................................

(nazwisko i imię - imiona) (dokładny adres)

został/a wyznaczony/a na zastępcę pełnomocnika, stosownie do art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190), w związku z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1191).

................................................................................

(podpis pełnomocnika wyborczego

lub osoby upoważnionej przez pełnomocnika)

^*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

ZAŁĄCZNIK Nr 7

(Stosuje się, jeżeli wybory przeprowadzane są

nie we wszystkich okręgach wyborczych)

WZÓR

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA w gminie do 20 tys. mieszkańców^*)

do Rady .................................... w ............ sporządzony dnia ......... 20 ... r. przez .....................

(Gminy, Miejskiej, Miasta) (Gminną, Miejską)

Komisję Wyborczą w ................................ .

I. Wybory uzupełniające/ponowne^*) do Rady ......................... w ................... zarządzono w:

(Gminy, Miejskiej)

- okręgu wyborczym nr ............. dla obsadzenia ............... mandatu(ów)

(liczba)

- okręgu wyborczym nr ............. dla obsadzenia ............... mandatu(ów)

(liczba)

II. Komisja stwierdziła, co następuje:

A.¹⁾Wyborów nie przeprowadzono w .......... okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr ......,

(liczba)

nr .........., z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w związku z czym .................mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).

(liczba)

B. Głosowania nie przeprowadzono w ............... okręgach wyborczych, tj. okręgu nr .........,

(liczba)

nr ......., w których liczba zarejestrowanych kandydatów była równa lub mniejsza od liczby mandatów w okręgu(ach).

Po obsadzeniu mandatów bez głosowania w okręgach tych pozostaje(ą) ...................................

(liczba)

mandat(y/ów) nieobsadzony(e/ch).

III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od ............ obwodowych komisji

(liczba)

wyborczych.

Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia(e) wyników głosowania w okręgach(gu) i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach(u) wyborczych(ym) oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list, ustaliła następujące wyniki wyborów.

Okręg wyborczy nr ............ obejmujący ................... mandatów.

(liczba)

Wybory ..................................................................... .

(wpisać, czy się odbyły, czy nie)

Głosowanie ................................................................ .

(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)

1. Głosów ważnych oddano .........................^*)

(liczba)

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

Lista nr ................. ........................................................... .................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba)

1) ............................................................................................. ..................................

(nazwisko i imię - imiona kandydata) (liczba)

2) ............................................................................................ .................................

3) ............................................................................................ .................................

4) ............................................................................................ .................................

5) ............................................................................................ .................................

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

Symbol kontrolny systemu informatycznego i opcjonalnie jego kod kreskowy

Lista nr ................. ........................................................... ..................................

1) ............................................................................................. ..................................

2) ............................................................................................. ..................................

3) ............................................................................................. ..................................

4) ............................................................................................. ..................................

5) ............................................................................................. ..................................

Lista nr ................. ........................................................... ..................................

1) ............................................................................................. ..................................

2) ............................................................................................. ..................................

............................................................................................. ..................................

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymali i zostali wybrani na radnych:

................................................................................................... ...................................

(nazwisko i imię - imiona kandydata) (liczba)

z listy nr .................... ........................................................